建议就诊科室

• 神经内科
• 急诊科

急性脑梗死的诊断流程是什么？

急性脑梗死诊断流程一般包括如下 5 个步骤。

• 第一步：是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
• 第二步：是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT/磁共振成像（MRI）检查排除出血性脑卒中。
• 第三步：卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。
• 第四步：能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。
• 第五步：病因分型？结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像学检查资料确定病因。

常用的检查手段有哪些？

• 一般检查：如血、尿常规，肝肾功能，电解质，血糖，血脂，心电图等。
• 头颅 CT：发病后 24 小时内，一般无影像学改变（发病 6 小时内的超早期阶段，可有一些轻微改变）。24 小时后，梗死区会出现低密度病灶。2 周左右梗死病灶与周围正常组织等密度，难以分辨（称为模糊效应）。
• 磁共振成像（MRI）：脑梗死后数小时，即有变化，可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死，加权显像可在发病后数分钟内即检测到缺血性改变。
• 血管造影：数字减影血管造影（DSA）、非创伤性血管成像技术（CTA）、磁共振血管成像（MRA）可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。
• 彩色多普勒超声（TCD）：可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。
• SPECT 和 PET ：可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。

医生遇到急性脑梗死患者是怎么做的？

• 遇到患者（或家属），首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。
• 病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。
• 既往史、服药史环境与现场的情况。
• 查体：生命体征、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。
• 辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。
• 搬运：拍患者看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。

急性脑梗死患者出院后应注意以下事项：

• 开始康复治疗。
• 低盐、低脂饮食。
• 戒烟、限酒。
• 遵医嘱服用抗血小板药物和降压药。脑梗死患者每天应常规服用抗血小板药物，如阿司匹林等，合并高血压者服用降压药物，尽量把血压控制在 140/90 mmHg以下，有糖尿病、肾病者要控制在 130/80 mmHg以下，最好服用长效降压药，使血压平稳受控。
• 遵医嘱服用降脂药物。降脂治疗不仅可以降低血脂，而且有稳定动脉硬化斑块、软化血管等作用。
• 控制血糖。通过饮食、运动、口服药物或胰岛素等控制血糖，尽量使空腹血糖控制在 4.4~6.1 mmol/L。
• 适度的体力运动。
• 积极控制急性脑梗死的相关危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等。

急性脑梗死又称脑中风、缺血性卒中，是指因脑部血液供应障碍、缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或软化。

• 我国每年新发卒中 150~200 万，年发病率 116~219/10万人，年死亡率 58~42/10 万人。我国现存脑血管病患者 700 余万人，约 70％ 为缺血性脑卒中。
• 依据发病机制的不同，脑梗死可分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型，脑血栓形成是最常见的类型。
• 常见症状为头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、失语，甚至出现昏迷、肢体偏瘫或轻度偏瘫、一侧感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
• 治疗原则：争取超早期治疗，发病 4.5 小时内尽可能静脉溶栓，发病 6~8 小时内，在有条件的医院可以进行适当的急性期血管内治疗。
• 如果不及时治疗，死亡率很高。

争取超早期治疗，发病 4.5 小时内应尽可能实施静脉溶栓治疗，发病 6~8 小时内在有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预。医生会依据患者自身危险因素、病情等，确定个体化和整体化的治疗方案。

一般治疗

主要包括维持生命体征和防治并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化的二级预防措施为重要内容。

如戒烟限酒，调整不良生活饮食方式。所有有此危险因素的脑梗死患者及家属，均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。

规范化的药物治疗

主要目的包括控制血压、血糖和血脂水平。

控制血压

降压目标一般建议≤ 140/90 mmHg，理想时应达到≤ 130/80 mmHg。合并糖尿病的高血压患者，血压应严格控制在 130/80 mmHg 以下。降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为主，这些药物在降低心脑血管事件方面获益明显。

急性期的血压控制，应注意以下几点：

• 准备溶栓者，收缩压应控制在 180 mmHg 以下，舒张压控制在 100  mmHg 以下。
• 缺血性脑卒中后 24 小时内血压升高者，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压超过 200 mmHg 或舒张压超过 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，需谨慎降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
• 有高血压病史、正在服用降压药者，如果病情平稳，可于脑卒中 24 小时后开始恢复使用降压药物。
• 脑卒中后低血压患者，应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压的措施。

控制血糖

空腹血糖应控制在 7mmol/L（126 mg/dl）以内，糖尿病患者的 血糖控制靶目标为：糖化血红蛋白（HbAlc）< 6.5%，必要时通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。

急性期血糖控制应注意以下两点。

• 血糖超过 11.1 mmol/L 时，可能需要使用胰岛素治疗。
• 血糖低于 2.8 mmol/L 时，可给予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治疗。

调脂治疗

脑梗死患者血脂调节注意以下几点：

• 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者，应进行生活方式的干预及药物治疗。医生一般建议使用他汀类药物，目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至 2.59 mmol/L 以下，或使 LDL-C 下降幅度达到 30%~40%。
• 伴有多种危险因素（如冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、动脉粥样硬化' target='_blank'>脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块，或者有动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一）的缺血性脑卒中和 TIA 患者，如果 LDL-C 大于 2.07 mmol/L，应将 LDL-C 降至 2.07 mmol/L 以下或使 LDL-C 下降幅度大于 40%。
• 有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块，或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和 TIA 患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，目标是使 LDL-C 小于 2.07 mmol/L 或使 LDL-C 下降幅度大于 40%。
• 长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等症状及肝功能指标（转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常，并排除其他影响因素，考虑减量或停药观察。
• 有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和获益，通常应谨慎使用他汀类药物。

溶栓治疗

静脉溶栓和动脉溶栓的适应证及禁忌证基本一致。这里以静脉溶栓为例，详细介绍其相关注意问题：

• 缺血性脑卒中发病 3 小时内和 3～4.5 小时的患者，医生会根据适应证严格筛选，尽快静脉给予 rtPA（阿替普酶）溶栓治疗。
• 发病 6 小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA，医生会根据适应证严格筛选患者，可能会考虑静脉给予尿激酶。
• 发病 6 小时内、由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中，且不适合静脉溶栓者，经过严格选择后，可在有条件的医院进行动脉溶栓。
• 发病 24 小时内、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中，且不适合静脉溶栓者，经过严格选择后，可在有条件的医院进行动脉溶栓。
• 溶栓患者的抗血小板治疗，或者在特殊情况下溶栓后还需抗血小板或抗凝药物治疗的患者，应推迟到溶栓 24 小时后开始。
• 实施溶栓治疗前，医生通常会与患者及家属充分沟通，告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的风险。

抗血小板治疗

急性期（一般指脑梗死发病 6 小时后～2 周内）抗血小板治疗注意以下事项：

• 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，发病后遵医嘱尽早口服阿司匹林，急性期后改为预防剂量。
• 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 小时后开始使用。
• 不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

抗凝治疗

主要包括肝素、低分子肝素和华法林。其应用指征及注意事项如下。

• 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
• 少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）的抗凝治疗，需在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
• 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24 小时后使用抗凝剂。
• 无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者 TIA 后，首选静脉注射肝素，维持活化部分凝血活酶时间 50~70 秒或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗，通常使用 3~6 个月；随访 6 个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。

神经保护剂

急性期脑梗死患者可遵医嘱使用此类药物治疗，如自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等。

血管内干预和外科手术治疗

有条件的医院可对合适的脑梗死患者进行急性期血管内干预和外科手术治疗，如对发病 6 小时内的脑梗死患者采用动脉溶栓及急性期支架或机械取栓治疗；对脑梗死' target='_blank'>大面积脑梗死患者必要时采用去骨板减压术治疗。

治疗注意事项

• 所有卒中患者做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）。
• 发病 24 小时内一般不降压，除非有以下情况：溶栓、收缩压大于 220 mmHg、舒张压大于 120 mmHg、平均动脉压（MAP）大于 130 mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。
• 急性脑卒中患者绝对不能舌下含服硝苯地平。
• 体温高于 38.5℃ 时，降温处理。

急性脑梗死的病因是什么？

脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化。因而，与动脉粥样硬化相关的危险因素是发生急性脑梗死的最常见病因。

脑梗死风险中 90% 可归咎于以下 10 个简单的危险因素，依次是：

• 高血压病；
• 吸烟；
• 腰臀比过大；
• 饮食不当；
• 缺乏体育锻炼；
• 糖尿病；
• 过量饮酒；
• 过度的精神压力及抑郁；
• 有基础心脏疾病；
• 高脂血症。

需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。

急性脑梗死有哪些分型？

根据病因/发病机制进行分型，有助于判断疾病转归、指导治疗和选择预防复发的措施。当前将缺血性脑卒中分为以下五型：

• 大动脉粥样硬化型；
• 心源性栓塞型；
• 小动脉闭塞型；
• 其他明确病因型；
• 不明原因型。

急性脑梗死的发生机制是什么？

• 血管壁本身的病变：最常见的是动脉粥样硬化​，且常常伴有高血压​、糖尿病​、高脂血症​等危险因素。
• 血液成分改变：红细胞增多症' target='_blank'>真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。
• 其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。

急性脑梗死好发于50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病等病史，以及吸烟、饮酒等不良嗜好等。

常见症状有哪些？

• 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、失语，甚至昏迷。
• 双眼向一侧凝视、面瘫、伸舌偏斜、饮水呛咳、吞咽困难。
• 肢体偏瘫或轻度偏瘫、一侧感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
• 多数患者的病情经几小时，甚至 1~3 天达高峰。脑梗死发病后多数患者意识清醒。但如果有较脑梗死' target='_blank'>大面积脑梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久可出现意识障碍，甚至发生脑疝、死亡。

脑梗死的预防包括一级预防和二级预防。

一级预防

所谓一级预防，是指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地筛查及控制各种危险因素，从而达到使脑梗死不发生或推迟发生的目的。

脑梗死的一级预防主要包括：

• 防治高血压。高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，血压越高卒中发病风险越高，控制高血压是预防卒中发生和发展的核心环节。
• 防治心脏病。心房颤动 (AF)、心脏瓣膜病 (VHD)、冠心病、心肌梗死、心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭 (CHF)、扩张型肌病' target='_blank'>心肌病及先天性心脏病等均为脑血管病的危险因素，其中以心房颤动（包括阵发性心房颤动）最为重要。
• 防治糖尿病。高血糖是脑梗死发病的独立危险因素（引发病症的主要的或者唯一的因素）。
• 防治血脂异常。高胆固醇血症、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C, 又称“好胆固醇”) 降低以及低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C, 又称“坏胆固醇”) 增高等是动脉粥样硬化的危险因素。
• 戒烟。烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟是脑梗死和蛛网膜下腔出血 (SAH) 的独立危险因素。
• 限酒。许多研究表明，饮酒量与脑梗死的发生风险呈一种 J 型关系，少量饮酒降低脑梗死的发生风险，而过量饮酒则增加脑梗死的发生风险。
• 控制体重。目前认为男性腰围大于臀围和女性体重指数 (BMI)增高是卒中的独立危险因素。
• 防治动脉粥样硬化。颅内及颈部的大动脉粥样硬化是脑梗死的重要危险因素。
• 防治高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症 (HHcy) 可使动脉粥样硬化血管疾病的发生风险增加 2~3 倍。
• 适度的体育锻炼和合理的膳食。规律、适度的体育锻炼可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环，还可通过对血压、血糖和体重的控制而起到预防中风的作用。

二级预防

所谓二级预防，是指针对发生过卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，从而达到降低卒中复发危险性的目的。

• 控制危险因素。对于可干预的危险因素要进行病因学预防。
• 控制高血压。血压一般应控制在 130/80 mmHg。
• 治疗血脂异常。将 LDL-C 降至 2.07 mmol/L。
• 治疗糖尿病。一般目标为糖化血红蛋白小于 7%。
• 治疗心脏病。
• 控制体重。
• 戒烟。
• 限酒。男性饮酒的酒精含量不应超过每天 25g，女性减半。
• 膳食和营养。食盐摄入量每天小于等于 6g，每日总脂肪摄入量小于总热量的 30%。
• 治疗高同型半胱氨酸血症。
• 治疗高凝状态。
• 应用抗血小板药物。对于大多数非心源性脑梗死和 TIA 患者，医生会建议使用抗血小板药物治疗。
• 手术和介入治疗。如颈动脉内膜切除术 (CEA)，颈动脉支架成形术 (CAS)，医生会根据患者的具体情况来进行。