哪些情况需要及时就医？

CHF 患者生活中要学会容量评估，当容量不足或容量超负荷时要及时就医。

如出现以下情况应及时就医：

• 出现容量超负荷的症状：呼吸困难、水肿、腹胀、身体重量持续增加（如 3 天增加 2 千克）。
• 出现容量不足的症状：皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。

建议就诊科室

• 心内科
• 急诊科

医生如何诊断 CHF？

典型 CHF 的诊断并不困难。

• 医生会根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；
• 通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，再进一步确定心衰的病因和诱因；
• 还需评估病情的严重程度及预计恢复情况，以及是否存在并发症及合并症。

具体相关检查如下。

病史采集和体格检查

详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病。

常规检查

• 心电图：所有 CHF 患者均应行心电图检查，CHF 患者心电图完全正常的可能性极低。
• 胸部 X 线片：可鉴别肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，但 X 线片正常并不能排除心衰。
• 生物标志物：B 型钠尿肽（BNP）或 N 末端 B 型钠尿肽原（NT-proBNP）是 CHF 诊断、鉴别、病情严重程度及恢复情况评估的最重要的标志物。
• 经胸超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，左室射血分数（LVEF）是反映左心室收缩功能的主要指标。
• 实验室检查：血常规、生化等为心衰患者的初始常规检查。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查。

特殊检查

心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和评估病情的患者。

• 心脏磁共振（CMR）：CMR 是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR 是最好的替代影像检查。
• 负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血、存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。
• 核素心室造影及核素心肌灌注/代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和 LVEF。
• 6 分钟步行试验：用于评估患者的运动耐力，6 分钟步行距离 <150 米为重度心衰，150～450 米为中度心衰，>450 米为轻度心衰。
• 右心导管和肺动脉导管检查：考虑心脏移植或机械循环支持的重症心衰患者可以此进行术前评估，对经规范治疗后仍存在严重症状、或血流动力学状态不清楚的患者等可应用此检查。
• 心肌活检：适用于经规范治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致，且只能通过心肌活检明确诊断的患者，不推荐用于心衰患者的常规评价。
• 基因检测：对于肌病' target='_blank'>心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。
• 生活质量评估：生活质量评估是运用心理学量表，对患者心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。

CHF 患者的病情常已发展到了一定阶段，因此日常生活中应特别注意延缓疾病进展。

具体日常注意事项如下：

• 遵医嘱接受合理的药物治疗。
• 避免感染、劳累、情绪激动等。
• 遵医嘱适量运动，放松心情。

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）现多指心脏排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，以肺循环淤血等为主要特征。

• 美国和欧洲每年有 100 万例 CHF 患者住院，随着老年患者的增多，CHF 患者数量在未来 15 年将增长 50% 以上。
• 年龄越大，CHF 的发病率越高，高血压、冠心病是主要病因，心脏瓣膜疾病所占比例逐年下降，心律失常如房颤等也可引起 CHF。感染是 CHF 最常见的诱因，其次为劳累或应激。
• CHF 强调肺循环淤血、心排量降低的体征和症状。在有症状的基础上，常根据左室射血分数（LVEF）的值，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值（HFmrEF）的心衰。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级是根据患者症状对心脏功能受损严重程度做出的评价，不是心衰的分型。CHF 患者的心功能一般为 NYHA 分级Ⅱ～Ⅳ级。

• CHF 主要症状包括呼吸困难、咳嗽咳痰、运动耐量下降、晕厥、口唇或指端青紫等，医生检查常听诊肺部和心脏有异常。
• 不同类型的 CHF 治疗方案有所不同。
  • HFrEF 的治疗主要是改善症状，减少再住院次数，降低死亡率。包括一般治疗（病因治疗、去除诱因、合并症治疗、调整生活方式等）、药物治疗 [利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂、洋地黄类药物等]，以及针对心律失常和猝死风险的植入型电子设备治疗。
  • HFpEF 和 HFmrEF 的治疗主要是针对危险因素、基础疾病和合并症的综合治疗，包括一般治疗和利尿治疗，不常规推荐 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂。
• CHF 患者院内死亡率为 5% 左右，出院后 60 天内的死亡或再次住院率为 30%~50%，1 年死亡率 20%~30%，5 年死亡率 40%~50%。
• 干预生活方式、控制心衰危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病等）有助于预防或延缓本病的发生发展、改善疾病转归。

CHF 的治疗目标是缓解心衰症状，延缓病情进展，改善生活质量，减少住院次数，降低死亡率。治疗原则包括病因治疗，去除诱因，调整代偿机制，延缓心室重构以及对症治疗等。

一般治疗

• 病因治疗。例如，对缺血性心脏病患者考虑手术恢复心肌血供，对瓣膜病患者考虑瓣膜置换手术，对房颤患者考虑消融治疗，控制高血压、糖尿病等。
• 去除诱因。治疗感染、电解质紊乱等。
• 改善生活方式。戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食，控制体重，避免紧张、应激等。
• 避免应用某些可引起心律失常或有心脏毒性的药物。
• 有些患者可考虑吸氧治疗。

容量评估

CHF 的特征是容量负荷过重。控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。CHF 容量管理的目标是长期维持较稳定的正常容量状态，因此治疗前后及过程中需要进行容量评估。

容量状态评估

• 呼吸困难、水肿、腹胀提示容量超负荷，检查发现肝脏肿大等表现也有提示作用；
• 皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。

此外，通过胸部 X 线片、血尿素氮/血肌酐比值、动态监测 BNP 水平、超声评估下腔静脉塌陷指数下降等检查也可以评估容量状态，有时还需要进行有创监测，测定中心静脉压、漂浮导管检查等。

血容量组分分析

有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加，红细胞量也增多，过度利尿会加重红细胞淤滞，增加血栓栓塞风险。因此，要进行血容量组分分析。

容量管理的措施

医生会教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体重、尿量监测可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。

药物治疗

• 利尿剂：利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂，并长期维持。有体液潴留者一般要早期应用利尿剂。常用的药物包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂。螺内酯也有利尿作用，与其他类型的利尿剂联用可降低出现电解质紊乱的风险。
• 正性肌力药：地高辛等洋地黄类药物能改善症状、生活质量，对死亡率无影响。多巴胺/多巴酚丁胺是常用的静脉 β 受体激动剂，可改善血流动力学异常，提高运动耐量。米力农等磷酸二酯酶抑制剂也有增强心肌收缩力、扩张血管等作用。
• ACEI/ARB：除改善心衰症状外，还能抑制心室重构，防止心脏扩大，降低死亡率，改善远期恢复情况，是心衰治疗的基石。与 ACEI 相比，ARB 的不良反应更少。妊娠女性、肾动脉狭窄患者等应避免使用此类药物。
• β 受体阻滞剂：可改善症状，降低死亡率，降低心脏性猝死风险。病情稳定的 CHF 患者应尽早使用。支气管痉挛性疾病、心动过缓和心衰急性期患者等，应避免使用此类药物。

非药物治疗

• 心脏再同步化治疗（CRT）：用于纠正心衰患者的心脏跳动不同步，以改善心衰。
• 植入型心律转复除颤器（ICD）：用于部分心衰患者预防心脏性猝死。
• 心脏移植：其他治疗无效时可考虑。

疾病发展和转归

早期控制危险因素，可以预防心衰发生；积极治疗原发病，可以延缓心衰进展。ACEI 治疗 CHF 可降低 24% 的死亡风险，再联合 β 受体阻滞剂可降低 34% 的死亡率。但如不及时治疗，任由疾病发展，则恢复情况不佳。

成人 CHF 的病因主要是冠心病和高血压，冠心病占 50% 以上，其他原因包括瓣膜病、肌病' target='_blank'>心肌病、心肌炎、先心病、房颤等。

缺血性心脏病

心肌梗死（心肌瘢痕、心肌顿抑或冬眠），冠状动脉病变，冠状动脉微循环异常，内皮功能障碍。

心脏毒性损伤

• 心脏毒性药物：抗肿瘤药（如蒽环类、曲妥珠单抗），抗抑郁药，抗心律失常药，非甾体抗炎药（NSAID），麻醉药。
• 药物滥用：酒精、可卡因、安非他命、合成代谢类固醇等。
• 重金属中毒：铜、铁、铅、钴等。
• 放射性心肌损伤：接受放射线照射后引起心肌损害。

免疫炎症介导心肌损害

• 感染性疾病：细菌，病毒，真菌，寄生虫（Chagas 病），螺旋体，立克次体。
• 自身免疫性疾病：巨细胞性心肌炎，自身免疫病（如系统性红斑狼疮），嗜酸性粒细胞性心肌炎（Churg．Strauss 综合征）。

心肌浸润性病变

• 非恶性肿瘤相关：系统性浸润性疾病（心肌淀粉样变，结节病），贮积性疾病（血色病，糖原贮积病）。
• 恶性肿瘤相关：肿瘤转移或浸润。

内分泌代谢性疾病

• 激素相关：糖尿病甲状腺疾病，甲状旁腺疾病，肢端肥大症，生长激素缺乏，皮质醇增多症，醛固酮增多症，肾上腺皮质功能减退症，代谢综合征，嗜铬细胞瘤，妊娠及围产期相关疾病。
• 营养相关：肥胖，缺乏维生素 B、L-肉毒碱、硒、铁、磷、钙，营养不良。
• 遗传性疾病：遗传因素相关的肥厚型肌病' target='_blank'>心肌病，扩张型肌病' target='_blank'>心肌病及限制型肌病' target='_blank'>心肌病，致心律失常性肌病' target='_blank'>心肌病，左心室致密化不全，核纤层蛋白病，肌营养不良症。
• 应激：应激性肌病' target='_blank'>心肌病。

心脏负荷异常

• 高血压：原发性高血压，高血压' target='_blank'>继发性高血压。
• 心脏瓣膜结构异常：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄或关闭不全，先天性心脏病（先天性心内或心外分流）。
• 心包及心内膜疾病：缩窄性心包炎，心包积液，嗜酸性粒细胞增多症，心内膜纤维化。
• 高心输出量状态：动静脉瘘，慢性贫血，甲状腺功能亢进症。
• 容量负荷过度：肾功能衰竭，输液过多过快。
• 肺部疾病：肺源性心脏病，肺血管疾病。

心律失常

• 心动过速：房性心动过速，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速，心房颤动，室性心律失常。
• 心动过缓：窦房结功能异常，传导系统异常。

CHF 的主要临床表现是“充血”，其次是心脏排血量低导致的灌注不足。

CHF 常见的症状有哪些？

CHF 主要导致呼吸困难等症状。常见症状包括：

• 呼吸困难：CHF的主要症状，不同程度的呼吸困难包括：
  • 劳力性呼吸困难，即在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸困难；
  • 端坐呼吸：平卧时呼吸困难，需要坐起；
  • 肺水肿：是慢性心衰急性加重时的严重状态。
• 咳嗽、咳痰：严重时可持续发作，可能咳粉红色泡沫痰，发展为肺水肿。
• 体力下降，虚弱，严重者可有心源性休克等，表现为口唇或指端青紫（发绀）、心率加快、血压降低等。

CHF 可能会引起哪些并发症？

长期卧床可出现下肢静脉血栓、坠积性肺炎等。

控制高血压、血脂异常、糖尿病等心衰危险因素，养成良好的生活习惯有利于预防 CHF 的发生和发展。

具体预防方法如下：

• 合理的药物干预：有心脏基础疾病者，遵医嘱进行合理药物治疗，对预防心肌重构具有重要意义。
• 原发病的治疗：对缺血性心脏病患者考虑手术恢复心肌血供，对瓣膜病患者考虑瓣膜置换手术，对房颤患者考虑消融治疗，控制高血压、糖尿病等。
• 避免诱因：心衰发病率随年龄增长而增加，因此年长者应注意避免感染、劳累、情绪激动等。缺乏运动、精神压力和抑郁也会使心衰恶化。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郝问医师撰写本文）