出现哪些情况需要及时就医？

急性左心衰竭起病急骤、病情凶险、症状明显，出现以下情况时应立即就医：

• 肺循环淤血的表现：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯粉红色泡沫痰。
• 体循环淤血的表现：颈静脉充盈、水肿、腹胀等。
• 低灌注的表现：低血压（收缩压<90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿、意识模糊、头晕。

建议就诊科室

通常急救车会尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和/或冠心病重症监护室/重症加强护理病房（CCU/ICU）的医院。

医生如何诊断急性左心衰竭？

根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽），医生可以作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预计恢复情况。

• 实验室检查：血浆 B 型钠尿肽（BNP）或 N 末端钠尿肽前体（NT-proBNP）等，有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难。
  • 所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者，均推荐检测 BNP 水平。
  • BNP 水平还有助于心力衰竭严重程度和疾病转归的评估，心力衰竭程度越重，通常其水平越高。
  • 还常检测肌钙蛋白、尿素氮（或尿素）、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体等指标。
• 心电图：虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别基础心脏病（陈旧心肌梗死、高血压心脏病、肥厚型肌病' target='_blank'>心肌病等）和心力衰竭的诱因（心律失常、急性心肌缺血等）都很有帮助。极少数急性心衰患者的心电图完全正常。
• 胸部 X 线检查：能为肺炎、气胸等疾病的鉴别提供依据。
• 超声心动图：可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，鉴别收缩功能还是舒张功能异常，获取重要的心功能指标如左心射血分数（LVEF）。超声心动图对于临床诊断有良好价值，且操作便捷。
• 动脉血气分析：血气分析不能直接用于诊断急性左心衰竭，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。
• 一般监测：严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂），监测出入量及每日体重，每日评估心衰症状和体征变化。根据病情的严重程度及用药情况，决定肝肾功能和电解质监测频率。
• 血流动力学监测：分为无创性和有创性两类。有创性血流动力学监测包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等，主要适用于血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有哪些症状，出现多久了？
• 是否有劳力性呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难等症状？
• 是否曾发生过心肌梗死？
• 是否接受过支架手术或心脏搭桥？
• 有无高血压？控制的怎么样？
• 是否接受过化疗或放疗？

所有患者均应注意避免诱因、保持健康生活方式和情绪等。此外，日常还需注意以下事项：

• 积极控制血压、血脂、血糖等；
• 遵医嘱，规律用药；
• 如出现新的症状或症状加重，应及时就医。

急性左心衰竭，是指在原发疾病基础上，出现的急性心脏排血量下降甚至丧失排血功能，导致出现急性肺水肿甚至心源性休克等表现，伴有血液利钠肽水平升高。除急性起病外，也可以是慢性心衰的急性加重。

• 急性左心衰竭是年龄>65 岁患者住院的主要原因，其中 15%~20% 为新发心衰，大部分为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
• 新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，如急性冠脉综合征、重症心肌炎等；急性血流动力学障碍也是一个原因，例如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因。
• 早期有血压升高，突然出现心率加快、严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁、咳嗽或咳白色/粉红色泡沫痰、晕厥或休克。
• 治疗包括纠正血流动力学不稳定对症治疗，如取坐位或半卧位、吸氧、镇静、利尿、扩血管等，还包括去除诱发因素以及进行病因治疗。
• 本病恢复很差，住院病死率为 3%~6%，1 年病死率约为 15%，5 年病死率高达 60% 以上。因急性左心衰竭住院的患者，出院后半年内再住院率为 30%~50%。
• 慢性心衰患者避免诱因，可预防急性左心衰竭的发作。急性心肌损害患者尽早接受病因治疗，可以延缓急性左心衰竭的发生和发展。对于已经有症状的心衰患者，在急性期之后进行综合治疗可以降低病死率以及改善疾病的转归。

早期主要为改善症状；稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；预防血栓栓塞等。后续阶段要进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理，并优化血压等一般状况，定期复查，改善远期恢复情况。

治疗原则为：减轻心脏负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。

一般处理

进行无创性多功能心电监测，建立静脉输液通路等。通常建议患者采取端坐位，双下肢下垂。

吸氧

无低氧血症者不常规吸氧，部分患者需吸氧以增加血液中的氧含量。

镇静

阿片类药物，如吗啡，可缓解焦虑和呼吸困难，但对于有急性肺水肿患者会谨慎使用。密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴有明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD 等的患者，禁用此类治疗。

治疗心衰病因

容量管理

医生判断为肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，会要求严格限制饮水量和静脉输液速度。没有明显低血容量因素者，每天摄入的液体量一般在 1500 毫升以内，不建议超过 2000 毫升。

药物治疗

• 利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者，均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。使用药物过程中，医生会监测患者的症状、尿量、肾功能和电解质。
• 血管扩张药：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标，包括硝酸酯类药物、硝普钠等。对于收缩压 <90mmHg 或症状性低血压患者，会禁忌使用。对有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的患者，医生也会慎用此类药物。用药过程中会需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。
• 正性肌力药物：适用于低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦等。
• 血管收缩药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，可升高血压，维持重要脏器的灌注。
• 洋地黄类药物：可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压，改善症状。主要用于房颤伴快速心室率的急性心衰患者。
• 抗凝治疗：深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者，医生会考虑抗凝治疗。
• 其他：慢性射血分数下降型心力衰竭（HFrEF）患者出现失代偿和心衰恶化，如果没有血流动力学不稳定或禁忌证，医生可能会继续采用原有的优化药物治疗方案，包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。

非药物治疗

医生还可能会视情况采用主动脉内球囊反搏（IABP）、机械通气、肾脏替代治疗、机械循环辅助装置等。

心源性休克的治疗

心源性休克是急性左心衰竭最严重的表现之一。对于疑似心源性休克的患者：

• 尽早行超声心动图检查。
• 对于急性冠脉综合征（ACS）并发心源性休克者，建议尽早行冠脉造影，对冠脉行血运重建恢复血供。
• 持续监测脏器灌注和血流动力学。
• 治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药。
• 没有提示容量负荷增多表现者，首先会在 15~30 分钟内给予生理盐水或平衡盐溶液 200 毫升。
• 不常规使用IABP，医生会根据年龄、合并症及神经系统功能，综合考虑是否进行短期机械循环辅助治疗。

疾病发展和转归

急性左心衰竭常危及生命，需立即进行救治，通常要紧急入院。如未及时治疗，死亡率很高。早诊断、早治疗可以明显改善病情转归。

新发急性左心衰竭最常见的病因包括：由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死，急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。慢性心衰急性加重可以没有诱因，但更多由以下一个或多个诱发因素引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等。

• 急性冠脉综合征（最常见原因）；
• 心动过速（例如房颤、室速等）或心动过缓；
• 高血压危象；
• 感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、脓毒症等）；
• 钠盐过量摄入，过多或过快输注液体；
• 中毒（酒精、毒品、化学毒物等）；
• 药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药物、具有心脏毒性的化疗药物等）；
• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重；
• 肺栓塞；
• 外科手术或围手术期并发症；
• 交感神经张力增高，应激性肌病' target='_blank'>心肌病；
• 代谢/激素水平变化，如甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、妊娠、围产期、严重贫血等；
• 肾衰竭；
• 脑卒中（中风）；
• 急性机械性损伤：心梗后心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介入、急性原发性或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层。

主要为肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注的表现。

可能出现哪些症状？

• 早期症状：原心功能正常者出现原因不明的疲乏，或运动耐力明显减低，以及心率增加 15~20 次/分钟，可能是左心功能降低的最早期征兆。
• 肺循环淤血的表现：端坐呼吸（因呼吸困难不能平卧，只能坐起）、夜间阵发性呼吸困难，呼吸频率可达 30~50 次/分钟，咳嗽或咯粉红色泡沫痰等。
• 体循环淤血的表现：颈静脉充盈、下肢水肿（双侧）、肝肿大伴压痛（肝淤血的表现）、腹胀、食欲不振（胃肠淤血的表现）、腹腔积液。
• 低灌注的表现：低血压（收缩压<90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
• 心源性休克：在血容量充足的情况下，收缩压<90mmHg 持续 30 分钟及以上、或平均动脉压<65 mmHg 持续 30 分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压>90mmHg；伴有组织低灌注的表现，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
• 呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍。

关于心衰的预防，相关指南、著作较少对急、慢性心衰加以区分。因此，本部分的介绍并非仅针对急性左心衰竭。

• 对心衰危险因素进行干预：如控制高血压、血脂异常、糖尿病，减肥，戒烟限酒，检查 BNP 筛选高危人群并进行管理干预等。
• 对无症状性左心室收缩功能障碍进行干预：医生可能会建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和 β 受体阻滞剂，以预防和延缓心衰发生，请按照医嘱规律用药。
• 急性心梗患者：尽早进行介入治疗减少梗死面积；尽早使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
• 稳定性冠心病患者：可考虑使用 ACEI 预防或延缓心衰发生。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郝问撰写本文）