距骨骨软骨损伤越早治疗，效果越好。如不及时治疗，轻微的损伤会加重损伤范围和程度并继发踝关节软骨损伤，引起踝关节炎。因此，踝关节扭伤应及早诊断和治疗。首次就诊，医生会依据病史，症状，体格检查、X 线、CT 和 MRI 检查结果明确诊断。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医

• 踝关节扭伤后，外形改变，内外踝有压痛，迅速肿胀，剧烈疼痛，不能负重行走。
• 踝关节扭伤后自行处理 3~4 天后仍肿痛明显，不能负重行走，皮下出现很多瘀斑。
• 踝关节扭伤后 4~5 周仍有渗出、滑膜炎、关节关节活动受限或关节错位。
• 慢性踝关节不稳：经常感到不稳定，在不平坦的地面上行走时感觉不稳定。踝关节反复损伤。
• 踝关节反复肿胀疼痛，伤后踝关节僵硬，功能受限。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120

急性足踝部外伤，伤后踝关节外形改变，疼痛剧烈，肿胀严重，不能负重。

建议就诊科室

• 骨科

医生如何诊断距骨骨软骨损伤？

距骨骨软骨损伤早期病变容易漏诊。患者通常有脚踝扭伤病史，典型临床表现是踝关节慢性持续非特异性疼痛，其他症状包括反复肿胀、僵硬、弹响、踝关节不稳定及关节活动受限。查体常需与健侧踝关节对比。对于踝关节急性损伤的患者还应注意排除是否合并韧带损伤及胫腓骨远端骨折。最终需要借助辅助检查来明确诊断。

• 病史：急性损伤患者有踝关节急性外伤病史，伤后疼痛肿胀持续，可有关节弹响、关节活动受限。慢性损伤患者往往有踝关节的反复扭伤、踝关节不稳定病史。
• 症状：踝关节扭伤后出现行走或负重时踝关节慢性持续性疼痛，疼痛呈弥散性，多数不能明确定位。关节肿胀，活动度减少。游离的骨软骨片卡在关节间隙，可导致部分患者有关节活动受限的症状。
• 体征：体征往往是细微的，需与健侧对比。体格检查重点关注踝关节压痛的部位。前抽屉试验及内外翻应力试验可检查踝关节活动度。体格检查应尽可能排除其他可致踝关节疼痛的病因，如踝关节骨折、韧带损伤、足部软组织疾病等。
• 辅助检查：距骨骨软骨病损的临床表现与体格检查均为非特异性，确诊仍需更多的影像学证据。
  • X 线片：踝关节的正、侧、斜位及踝穴位可以出现距骨负重关节面的表面缺损。急性损伤通常范围小，呈薄片状，多发生在外侧距骨；慢性损伤大多位置较深，多发身在距骨的后内侧。但 X 线片检查敏感性第低，容易漏诊，因此，对于怀疑距骨骨软骨损伤的 X 线片无异常患者，需进一步完善 CT 和 MRI 检查。
  • CT 检查：CT 可以很好地显示骨软骨移位的程度、部位及缺损情况，但是对发现单纯软骨损伤、骨挫伤、没有移位的损伤及软组织损伤敏感性差。
  • MRI 检查：MRI 具有较高的组织分辨能力，可清楚地显示软骨、松质骨、骨囊变、骨坏死、软组织（肌腱、韧带）等的病变，对于诊断关节软骨、软骨下骨及软组织损伤有巨大优势。MRI 检查对软骨深层病变，尤其是对软骨下骨囊肿的显示敏感。
  • 关节镜检查：关节镜检查作为诊断金标准虽然能清楚暴露软骨表面病变，但发现深部软骨、软骨下骨病变较困难；此外，关节镜检查为有创性检查，多用于需要手术治疗的患者。
  • SPECT 检查：不作为首选检查。SPECT／CT 结合了闪烁显像的成骨活性信息和 CT 扫描的解剖学特征，因此不仅获得了距骨骨软骨损伤的形态学信息，也获得了其生物学信息，并反映了局部区域的放射性核素浓聚。
  • 骨扫描：不作为常规检查。骨扫描已经被证明在诊断距骨骨软骨损伤中有重要价值。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有踝关节外伤？踝关节受伤情况、姿势及伤后功能情况？
• 有没有踝关节疼痛、弹响、关节活动受限等症状？严重程度如何？发作频率如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 踝关节疼痛在哪些情况下会缓解或加重？
• 弹响、关节活动受限时膝关节的角度？
• 平时走路有没有感觉踝关节不稳定？
• 平时是否有参加哪些体育活动？活动习惯怎么样？
• 做过哪些检查，检查结果怎么样？
• 采取过哪些治疗手段？治疗效果如何？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我的踝关节损伤严重吗？
• 我是怎么患上距骨骨软骨损伤的？能治好吗？
• 我需要做哪些检查？要吃哪些药？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 我之后是不是不能参加体育运动了？
• 我在生活和运动中应该注意哪些？

踝关节急性扭伤或反复扭伤是引起距骨骨软骨损伤的主要病因，因此日常生活中要避免踝扭伤，应该注意以下几个方面：

• 运动之前充分热身，佩戴必要的护具保护踝关节。
• 穿合适的鞋，尽量避免鞋跟过高。
• 控制体重。
• 加强体育锻炼，增强踝关节肌肉的强度。
• 偏瘦的人可以练习睁/闭眼的单腿站立实验增强踝关节韧带的强度和本体感受器的反应。
• 平衡能力差的人可以在专业教练的指导下练习平衡能力。
• 急性踝关节扭伤后及时就医，遵医嘱完成规范的治疗流程，避免演变为慢性踝关节损伤和踝关节不稳。

疾病定义

距骨软骨损伤是指在创伤或非创伤性因素作用下，距骨滑车局限性关节软骨剥脱，通常累及深部软骨下骨损伤，引发关节疼痛、积液肿胀等症状，严重者可致关节功能障碍的踝关节疾病。

流行病学

距骨骨软骨损伤是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，多见于男性，通常发生在 20~30 岁之间，约 10％双侧受累。文献报道距骨软骨损伤占全身软骨损伤的近 4%，实际发病率可能要更高。一些研究发现踝扭伤和骨折伴距骨软骨损伤率高达 50%。尤其是运动损伤中十分常见。内后侧距骨骨软骨损伤最多见，其次是前外侧距骨骨软骨损伤。

病因

创伤或者反复的微创伤是引起距骨骨软骨损伤的最主要原因。98％的距骨顶内侧和 70％的距骨顶外侧损伤与创伤有关系。5~9％的踝关节扭伤合并距骨骨软骨损伤；28~73％的踝关节骨折合并距骨骨软骨损伤。

激素失调、内分泌因素、遗传因素、骨化异常、应用激素、酗酒和体质异常是引起非创伤性距骨软骨损伤的病因。

分型

基于 X 线片对距骨骨软骨损伤的分型（Berndt 和 Harty）：

• I 期为软骨下骨压缩。
• II 期为软骨与骨床部分分离。
• III 期为软骨与骨床完全分离，但无移位。
• Ⅳ 期为软骨与骨床完全分离，且有移位。
• V 期为软骨下囊肿。

症状

距骨骨软骨损伤患者通常是有脚踝扭伤病史，典型临床表现是有踝关节慢性持续非特异性疼痛；其他症状包括反复肿胀、关节僵硬、弹响、踝关节不稳定及关节活动受限。

治疗

距骨骨软骨损伤的治疗需要考虑多种因素，包括个体差异（年龄、一般情况、运动水平等）和损伤（损伤的位置、大小和关节退变程度）。大多数患者受限应选用制动和理疗保守治疗。手术治疗方案包括清理加骨髓刺激术，损伤直接修复和自体或异体软骨或软骨细胞移植术。

疾病发展

距骨软骨损伤早期发现早期治疗，大多可以取得良好的效果。如果距骨软骨损伤病程较长、损伤范围较大和持续进展，引起踝关节的肿胀、疼痛、关节活动受限等影响。后期可发展为踝关节炎，使踝关节功能受损。

预防

距骨骨软骨损伤大多由踝关节扭伤引起，因此预防和治疗踝关节扭伤至关重要。损伤后及时就医，采取适合的治疗手段；疗程要足够，避免踝关节反复损伤。参加合适的运动增强肌肉强度和踝关节稳定性，佩戴合适的护具防治踝关节扭伤。

距骨骨软骨损伤的治疗目的是使病灶再血管化、恢复活力和状态。具体治疗方案需结合个体差异（年龄、一般情况、运动水平等）和损伤（损伤的位置、大小和关节退变程度）。

大多数患者首先应选用制动和理疗保守治疗。手术治疗方案包括清理加骨髓刺激术，损伤直接修复和自体或异体软骨或软骨细胞移植术。

保守治疗

Berndt 和 Harty 中的 1 期和 2 期，不管位置如何，均采取保守治疗，不负重支具固定 6 周。病灶在内侧的 3 期也可以先行保守治疗，如有持续性疼痛的行手术治疗。

一般保守治疗

休息、制动、支具固定保护。休息与局部制动是最常用的保守治疗方法，早期休息、禁止负重并使用石膏固定，后期穿特制踝靴保护性制动，并逐渐恢复运动。

体外冲击波疗法

冲击波可改善距骨骨软骨损伤部位局部组织血液循环，减轻水肿和症状，促进愈合。

药物治疗

前列环素、双磷酸盐等可改善血运并降低破骨细胞作用。

手术治疗

有症状的慢性损伤患者，保守治疗常无效或 Berndt 和 Harty 的 2~5 期的患者需手术治疗。有症状的，损伤范围＜1.5厘米的行关节镜手术。有症状的，损伤外围＞1.5厘米的行开放手术。

距骨骨软骨损伤不是距骨坏死，一般不需要关节融合或置换术。术中应同时解决踝关节骨折、韧带损伤、踝关节不稳定等病因。

清理加骨髓刺激术

清创和骨髓刺激术是比较传统而成熟的手术方法，一般适用于年轻、距骨骨软骨损伤面积小而浅或孤立病灶的患者。

清创可以清除关节内机械刺激物，削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。

骨髓刺激术又叫微骨折术，是在软骨损伤的部位向软骨下骨钻出微孔，造成多处微小骨折，使软骨下骨有微小出血点，使骨髓释放出生长因子形成纤维蛋白凝块，刺激局部产生新血管，诱导新生细胞产生并进入软骨缺损处。可以在关节镜下进行，也可以开放手术进行。

损伤直接修复

此方法适用于移位的骨软骨块较大，并且附有大量软骨下骨的距骨骨软骨损伤。骨软骨损伤复位内固定的材料有克氏针、皮质骨钉、可吸收固定物等，均取得较好效果。

软骨移植术

适用于治疗关节软骨全层损坏并伴或不伴软骨下骨囊变的距骨骨软骨损伤。

自体移植术供区多取自非负重的部位，如膝内侧、股骨外侧髁或髁间窝软骨的骨软骨，优点为移植物来自本体，无异物排斥反应和传播疾病的风险；缺点为存在供区并发症，如膝关节疼痛、感染等。

异体移植术可以避免供区损伤问题，适于对缺损较大、难以接受自体骨软骨移植的患者；缺点为恢复时间长及排异、软骨存活力有限及可能感染传染病等问题。

软骨细胞移植术

适用于软骨关节面损伤面积较大的距骨骨软骨损伤患者，优点为能解决初次治疗失败后遗留的较大骨软骨缺损，也可治疗囊性变较大的病灶；缺点为治疗时间长，治疗费用昂贵，软骨细胞可向外渗漏及分布不均。

疾病发展和转归

距骨软骨损伤早期发现早期治疗，大多可以取得良好的效果。如果距骨软骨损伤病程较长、损伤范围较大和持续进展，引起踝关节的肿胀、疼痛、交锁等影响活动。后期可发展为踝关节炎，使踝关节功能受损。

创伤或者反复的微创伤是引起距骨骨软骨损伤的最主要原因。激素失调、内分泌因素、遗传因素、骨化异常、应用激素、酗酒和体质异常是引起非创伤性距骨软骨损伤的病因。

距骨骨软骨损伤的常见原因有哪些？

• 创伤因素：创伤是引起距骨骨软骨损伤的最主要原因。研究发现 98％的距骨顶内侧和 70％的距骨顶外侧损伤与创伤有关系。5~9％的踝关节扭伤合并距骨骨软骨损伤；28~73％的踝关节骨折合并距骨骨软骨损伤。
• 非创伤因素：激素失调、内分泌因素、遗传因素、骨化异常、应用激素、酗酒和体质异常等。

哪些人容易患距骨骨软骨损伤病？

• 容易引起脚踝扭伤的人容易患距骨骨软骨损伤
• 平衡能力差的人：姿势控制和平衡控制能力差的人容易发生反复的脚踝扭伤。
• 体重较低的人：体重较低、身材纤瘦的人韧带偏细偏薄，容易扭伤脚踝，发生距骨骨软骨损伤。
• 踝关节背屈受限：人正常行走需要踝关节有一定的背屈角度，由于各种原因导致背屈受限的人容易踝扭伤，发生距骨骨软骨损伤。
• 运动：运动过程中剧烈变向、起跳落地动作容易发生脚踝扭伤。
• 高跟鞋：穿高跟鞋时足位于跖屈位，容易导致踝关节扭伤和距骨骨软骨损伤。

距骨骨软骨损伤患者通常是有脚踝部扭伤病史，典型临床表现是有踝关节慢性持续非特异性疼痛，可与损伤区域不相关；其他症状包括反复肿胀、僵硬、弹响、踝关节不稳定及关节活动受限。

距骨骨软骨损伤的常见症状有哪些？

距骨骨软骨损伤的常见症状包括：

• 疼痛：慢性深踝关节疼痛和活动受限，长时间负重后症状加重症状。在踝关节背伸时距骨顶的前外侧诱发疼痛，提示距骨前外侧骨软骨损伤；而在踝关节跖屈时距骨顶的后内侧诱发疼痛，可提示距骨后内侧骨软骨损伤。
• 肿胀：急性损伤可出现关节内出血或局部炎症反应，导致滑膜分泌关节液增多而引起关节肿胀。扭伤时导致的韧带损伤也可以引起踝关节的肿胀。
• 关节僵硬：关节内慢性炎症，关节液分泌增多，关节内积液、积血不能及时吸收，便会引起关节僵硬。伤后长期固定也会引起关节僵硬。
• 弹响：损伤的关节软骨和软骨下骨骨块会自行脱位和复位，过程中可听到或触到的弹响，常常伴随疼痛。
• 关节活动受限：损伤的关节软骨和软骨下骨骨块，移位到踝关节间隙卡住关节所致，导致患侧踝关节不能完全背屈或跖屈。
• 踝关节不稳定：是距骨骨软骨损伤的病因，也是距骨骨软骨损伤的并发症。反复的踝关节扭伤，可导致损伤韧带无法修复或韧带松弛；同时距骨骨软骨损伤后，患肢因固定制动或由于疼痛活动减少，导致肌肉韧带萎缩，均可引起踝关节不稳定。
• 关节积液：距骨软骨急性损伤或慢性损伤引起关节内无菌性炎症反应，刺激关节滑膜分泌关节液，引起关节肿胀。
• 关节积血：急性损伤引起关节内出血，积血。

距骨骨软骨损伤可能会引起哪些并发症？

距骨骨软骨损伤未及时诊断治疗，随着病情的发展会出现的并发症：

• 踝关节功能受限：游离的距骨软骨块在关节内形成干扰，出现关节活动受限、弹响，影响踝关节的正常运动，造成行走不便的困扰。
• 关节炎：距骨软骨损伤，导致关节面不平整，增加摩擦，使踝关节关节软骨磨损增加。

预防距骨骨软骨损伤，最主要的就是预防踝关节损伤。具体预防方法如下：

• 穿合适的鞋子：鞋子要防滑、减震、透气，参加体育运动要穿相应专业的鞋子。避免穿高跟鞋。
• 专心走路的时候不玩手机、不想事情。
• 合适的体育锻炼，增强肌肉强度，增加踝关节的稳定性。
• 踝扭伤后及时就医，规范治疗，治疗彻底，避免演变为慢性损伤。
• 有慢性不稳定病史的积极治疗，避免病情恶化。