踝关节扭伤后关节肿胀、压痛、活动受限时，应及时就医，明确有无骨和韧带的损伤，并及早在医生指导下接受规范的治疗，避免治疗不彻底导致反复扭伤和慢性踝关节不稳定。首次就诊，医生会依据病史、症状、体格检查、X 线、CT 和 MRI 检查结果明确诊断。

哪些情况需要及时就医？

急性踝扭伤后的自我判定

• 如果是脚踝区域疼痛，做以下检查：
  • 内踝及以上 6 厘米范围，是否存在骨性压痛
  • 外踝及以上 6 厘米范围，是否存在骨性压痛
  • 是否能负重步行至少四步
• 如果是中足区域疼痛，做以下检查：
  • 足舟骨是否存在骨性压痛
  • 第五跖骨基底是否存在骨性压痛
  • 是否能负重步行至少四步
• 检查结果说明：只要这 6 个检查有 1 个阳性，就不能排除骨折可能，表明需要 X 线拍片等影像学检查。
• 注意事项：
  • 触诊整个腓骨和胫骨远端 6 厘米
  • 不要忽视内踝压痛的重要性
  • 在负重步行中，即使患者是跛行，也算是可以负重步行
  • 18 岁以下患者慎用

慢性踝关节不稳的自我判定

闭目单腿站立试验

如出现以下情况应及时就医

• 踝关节扭伤后，自行处理 3~4 天后仍肿痛明显，不能负重行走，皮下出现很多瘀斑。
• 踝关节扭伤后， 4~5 周仍疼痛肿胀、关节交锁或关节错位。
• 慢性踝关节不稳的症状：
  • 经常感到踝关节不稳定，在不平坦的地面上行走时感觉不稳定
  • 打软腿
  • 踝关节反复损伤
  • 踝关节内外侧的反复肿胀疼痛

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

急性足踝部外伤，伤后踝关节外形改变，疼痛剧烈，肿胀严重，不能负重，需要立即就医。

建议就诊科室

骨科

医生如何诊断踝关节不稳定？

慢性踝关节不稳定患者有反复脚踝扭伤病史，病程超过 1 年，有感到踝关节不稳定，打软腿，踝关节内侧或外侧的持续疼痛肿胀等典型症状；医生还会结合体格检查和 X 线、MRI、B 超和关节镜等辅助检查结果做出诊断。

• 病史：反复脚踝扭伤病史。
• 症状：前述踝关节不稳的症状。
• 体征：注意检查患肢踝关节的压痛点和韧带的连续性，需与健侧对比。前后抽屉试验、内外翻应力试验有助于踝关节不稳定的诊断。
  • 前抽屉试验：用于检查距腓前韧带是否断裂，需与健侧对比。
  • 内外翻应力试验：内翻应力试验时距骨倾斜角增大提示外侧韧带完全断裂；外翻应力试验时距骨倾斜角增大提示内侧副韧带断裂。
• 辅助检查
  • X 线片：踝关节的正、侧、斜位及踝穴位可以显示踝关节的骨折情况。前抽屉试验 X 线片和内外翻应力位 X 线片可以评估距骨前移位置和距骨倾斜角变化，有助于踝关节不稳的诊断。
  • MRI 检查：MRI 具有较高的组织分辨能力，能够显示韧带损伤的情况。但是对扫描方向有要求，不同的扫描方向显示的结构不同。
  • B 超检查：B 超检查能够显示韧带的撕裂伤和内部退变等，具有无创伤、即时、廉价等优点；但检查结果依赖于检查时踝关节应力、位置以及医生的经验。
  • 关节镜检查：关节镜检查能够直接看到韧带损伤的程度和范围，并采取治疗措施。但关节镜检查有创伤、费用昂贵，一般适用于需要手术治疗的患者。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有踝关节扭伤病史？有没有反复扭伤病史？
• 受伤后有没有治疗？采取了哪些治疗手段，治疗了多久？
• 有没有踝关节疼痛肿胀？严重程度如何？发作频率如何？已经出现了多久？
• 有没有打软腿，感觉踝关节不稳定的情况？走不平坦的路会不会加剧不稳定的感觉？
• 有没有佩戴一些肢具[v5]固定？肢具的效果如何，不稳定的感觉有没有改善？
• 平时是否有参加哪些体育活动？活动习惯怎么样？
• 做过哪些检查，检查结果怎么样？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我的踝关节病情严重吗？
• 我是怎么患上慢性踝关节不稳定的？能治好吗？
• 我需要做哪些检查？要吃哪些药？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 我之后是不是不能参加体育运动了？
• 我在生活和运动中应该注意哪些？

避免踝关节扭伤，或伤后及时规范治疗是避免急性踝扭伤演变为慢性踝关节不稳的关键。日常生活中要避免踝关节不稳，应该注意以下几个方面：

• 专心走路的时候不玩手机、不想事情。
• 运动之前充分热身、选择合适的场地、穿合适的鞋、佩戴必要的护具保护踝关节。
• 控制体重。
• 加强体育锻炼，增强踝关节肌肉的强度。
• 偏瘦的人可以练习睁/闭眼的单腿站立试验，来增强踝关节韧带的强度和本体感受器的反应。
• 平衡能力差的人可以在专业人员的指导下练习平衡能力。
• 急性踝关节扭伤后禁止按摩、热敷、继续活动，应及时就医，遵医嘱完成规范的治疗流程，避免演变为慢性踝关节损伤和踝关节不稳。
• 如有扁平足/高弓足等疾病，及早就医诊治，避免慢性损伤。

疾病定义

由于各种原因导致踝关节韧带损伤后引起的踝关节不稳定，初次外伤至少 1 年。

临床表现为反复的踝关节扭伤、打软腿（踝关节不稳感）、疼痛、肿胀等症状。以慢性踝关节外侧不稳定多见，大多数保守治疗可以取得满意的疗效，少数患者需手术治疗。

流行病学

急性踝关节扭伤占急诊就诊人数的 10%，保守估计中国每年有 300 万~600 万踝关节扭伤患者。约 20%~40% 的急性踝关节扭伤由于治疗不及时和不规范，而演变为慢性踝关节不稳。

病因

踝关节扭伤是造成慢性踝关节不稳的直接原因。

• 踝关节机械性不稳定（有韧带的松弛和损伤，没有主观感不稳定感觉）与韧带的强度、韧带的完整性、关节运动异常、关节退变和滑膜病变等因素有关。
• 踝关节功能性不稳定（韧带功能正常，主观感觉不稳定或踝关节易扭伤）与本体感觉受损、神经肌肉控制缺陷、肌肉力量缺陷、平衡能力和姿势控制受损等因素有关。

81% 的机械性不稳定患者同时伴有功能性不稳定，41% 的机械性稳定的患者有功能不稳定。

症状

慢性踝关节不稳定主要表现为感觉踝关节“不稳定”或在不平坦的地面上行走时，感觉不稳定；反复的踝关节扭伤，踝关节内外侧的持续疼痛肿胀，距上次扭伤病史 1 年以上。

治疗

慢性踝关节外侧不稳定首先考虑保守治疗，包括制动、适当固定、早期合理功能锻炼等，少数患者保守治疗无效或要求较高可选择手术治疗。慢性踝关节内侧不稳定大多需要手术治疗。

疾病发展

及时治疗大多效果显著，没有明显后遗症。少数患者未及时治疗，病程进展引起踝关节的反复疼痛肿胀、关节活动受限，甚至引起距骨骨软骨损伤和踝关节炎。

预防

慢性踝关节不稳的直接原因是踝关节扭伤，因此预防和及时治疗踝关节扭伤至关重要。平时可选择合适的运动来增强肌肉强度、提高本体感觉反射能力和姿势控制能力，避免功能性踝关节不稳定。

慢性踝关节外侧不稳定首先考虑保守治疗，包括制动、适当固定、早期合理功能锻炼等，少数患者保守治疗无效或要求较高可选择手术治疗。合并有距骨骨软骨损伤、踝关节炎等并发症的患者也建议手术治疗。踝关节内侧不稳定大多需要手术治疗。

保守治疗

急性踝扭伤时的处理

• PRICE 原则
  • 保护（Protection）：受伤后患肢避免继续运动或负重行走，需同事搀扶、轮椅或担架辅助。
  • 休息（Rest）：及时休息，避免损伤关节再次劳损。
  • 冰敷（Ice）：冰敷可以减少局部血液循环，减轻肿胀和炎症。72 小时内，每天冰敷 3~4 次，每次 30 分钟，间隔 3 小时再次冰敷。
  • 加压包扎（Compression）：使用医用弹力绷带加压包扎，压力适度，不能太紧，有助于减轻局部肿胀。
  • 抬高患肢（Elevation）：高于心脏水平，促进血液回流。
• 固定物的选择：单纯的韧带损伤，可石膏固定 10 天左右有助于减轻局部疼痛和水肿，之后更换功能性支撑（弹力绷带，弹力护踝等）固定保护 4~6 周。
• 药物治疗：在医生的指导下使用口服非甾体类抗炎药物缓解疼痛和局部炎症。

慢性踝关节不稳定的保守治疗

慢性踝关节外侧不稳定首先应考虑保守治疗，多数患者 4~6 周可以缓解疼痛，保守治疗周期一般需要 6 个月。可以采取以下措施：

• 肢具保护：
  • 通过加宽和降低鞋跟可以缓解女性患者的症状。
  • 长期在不平地面工作的患者可以采用护踝或马镫形肢具保护。
  • 运动员可以穿高帮运动鞋或用绷带环裹踝关节缓解疼痛等。
• 肌力训练：早期可以在专业人员的指导下训练踝周肌群力量，包括胫前肌、胫后肌、腓骨长短肌、腓肠肌、比目鱼肌和足内肌群，同时也要加强躯干核心肌群。
• 本体感觉训练和平衡训练：本体感觉和平衡训练是改善慢性踝关节不稳定的有效方法，需在专业训练师的指导下进行。睁/闭眼单腿站立试验是最简单的静态训练方法，还可以借助特定的器械，如平衡球等，进行动态训练。
• 渐进性负重训练：急性损伤可以石膏固定 10 天，利于消肿。之后采用功能性固定 4~6 周。同时，在训练师指导下早期负重练习，依据局部的疼痛、肿胀的观察评定机体对负重的耐受情况，循序渐进逐渐增加负荷。

手术治疗

手术指征

• 保守治疗 3~6 个月，仍存在的持续性疼痛或不稳定
• 体检发现外侧副韧带松弛、抽屉试验阳性或距骨倾斜试验阳性
• 应力位 X 线片或 MRI 确定为慢性外侧踝关节不稳
• 运动员等对踝关节稳定性要求高的患者

慢性踝关节不稳定的手术方式，主要包括修复性手术和重建性手术两种，均可在关节镜下或切开情况下实施。绝大多数患者修复手术可以获得良好效果，严重的韧带损伤和踝关节功能高要求的患者则采用重建手术。

修复手术

适用于韧带残留足够长度的患者，清理断端，直接将断端重叠缝合。手术方法简单，不用牺牲自身肌腱或人工肌腱，即可恢复正常的解剖结构；手术切口小，术后切口感染发生率低。但是对于运动员、肥胖、活动量大、韧带从止点断裂的患者效果不佳。

重建手术

适用于重体力劳动者或有运动要求、修复手术失败、肥胖、韧带从止点断裂的患者，采用自体肌腱、同种异体肌腱或人工肌腱解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带，恢复踝关节的稳定性。

疾病发展和转归

踝关节不稳定若及时诊断，大多数采用保守治疗即可取得显著疗效；少部分患者需行手术治疗。极少数患者未及时治疗，病程进展引起踝关节的反复疼痛肿胀、关节活动受限，甚至引起距骨骨软骨损伤和踝关节炎。

踝关节扭伤是造成踝关节不稳的直接原因。

踝关节不稳定的常见原因有哪些？

• 踝扭伤：急性踝扭伤导致踝部骨折或韧带损伤，损伤后未予重视、康复时间不足、过早运动等导致再次扭伤、反复扭伤。20%~40% 急性踝关节扭伤会发展为慢性踝关节不稳。
• 运动损伤：运动时，频繁起跳落下增加扭伤的风险和韧带的劳损。运动前热身不够、肌肉力量不足、协调性较差、鞋子或场地不合适均会增加损伤的风险。
• 足部畸形：常见的是高弓足和扁平足导致足部力线改变，引起韧带劳损，造成不稳定。高弓足后足内翻，导致踝关节外侧韧带劳损松弛，造成慢性踝关节外侧不稳定；扁平足后足外翻，导致踝关节内侧韧带损伤，造成慢性踝关节内侧不稳定。

哪些人容易患踝关节不稳定？

• 平衡能力差的人：姿势控制和平衡控制能力差的人，容易发生反复的脚踝扭伤。
• 体重较低的人：体重较低、身材纤瘦的人韧带偏细偏薄，容易反复扭伤脚踝，导致踝关节不稳。
• 踝关节背屈受限的人：人正常行走需要踝关节有一定的背屈角度，由于各种原因导致背屈受限的人容易踝扭伤，发生踝关节不稳。
• 运动员：运动过程中剧烈变向、起跳落地动作容易发生脚踝扭伤。伤后治疗时间不足或反复扭伤。
• 穿高跟鞋的人：穿高跟鞋时足位于跖屈位，容易导致踝关节扭伤，反复扭伤引起踝关节不稳。
• 关节松弛症患者：为常染色体显性遗传病；随年龄增加，发病率下降；女性多于男性。

慢性踝关节不稳定主要表现为有踝关节扭伤病史，伤后经常感到关节不稳定，或在不平坦的地面上行走时感觉到不稳定，反复的踝关节扭伤，踝关节内外侧的持续疼痛肿胀，护具固定不能改善不稳定的感觉，距上次扭伤病史 1 年以上。

踝关节不稳的常见症状有哪些？

踝关节不稳的常见症状包括：

• 在不平坦的地面上行走时，感觉不稳定
• 反复踝关节扭伤
• 打软腿
• 踝关节内侧或外侧的持续疼痛肿胀
• 踝关节功能受限

踝关节不稳可能会引起哪些并发症？

• 距骨骨软骨损伤：距骨关节面遭受反复撞击损伤，引起距骨软骨坏死、剥脱等病变，引发关节疼痛、积液肿胀等症状，严重者可致关节功能障碍。
• 踝关节炎：踝关节关节面受力改变，增加关节软骨摩擦和损伤，引起或加剧踝关节炎。

预防慢性踝关节不稳定，最主要的就是预防踝关节损伤。具体预防方法如下：

• 穿合适的鞋子：鞋子要防滑、减震、透气，参加体育运动要穿相应专业的鞋子。避免穿高跟鞋。
• 专心走路的时候不玩手机、不想事情。
• 合适的体育锻炼，增强肌肉强度，增加踝关节的稳定性。
• 踝扭伤后及时就医，规范治疗，治疗彻底，避免演变为慢性损伤。
• 如有扁平足/高弓足等疾病，及早就医诊治，避免慢性损伤。