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空肠恶性肿瘤

空肠恶性肿瘤是指原发于空肠的恶性肿瘤。除十二指肠外,空肠是小肠恶性肿瘤最常见的部位,临床较为罕见,其症状、体征多不典型,早期诊断困难,5 年生存率较低。本病的发病原因较复杂,目前,还未明确任何一种单一因素是直接病因,可能与环境、饮食及遗传等因素有关。本病早期症状多不典型,常见症状为腹部不适、疼痛、黑便、贫血、恶心、呕吐、大便习惯改变、无力等。如果出现上述症状,且按照消化道溃疡、炎性肠病等常见消化道疾病进行治疗,而效果欠佳时,应及早就医,医生会建议做纤维小肠镜,腹部 CT 等检查以协助诊断。空肠恶性肿瘤的首选治疗手段是手术治疗。根据肿瘤的位置、大小、浸润程度等,选择不同的手术方式。根治性肿瘤切除术,是治疗空肠恶性肿瘤的主要手术方式。
大肠小肠

就医

空肠恶性肿瘤早期症状较轻微且不典型,因此上述潜在高危人群或有恶性肿瘤家族史,尤其是消化道恶性肿瘤家族史的人群,需要格外留意自己的身体状况,定期体检。一旦发现既往消化性溃疡发作规律改变、大便习惯改变,或出现腹痛、黑便等,应尽快前往消化内科、肿瘤科门诊就医。

哪些情况需要及时就医?

如出现以下情况应及时就医:

  • 消化性溃疡规律改变,如疼痛失去原有规律性、消化不良症状加重;
  • 腹部隐痛或胀痛,进食及肠蠕动增强时,疼痛加重;
  • 大便颜色变黑,色同“柏油”;
  • 进食后腹部不适、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气;
  • 腹部可触及包块;
  • 进行性消瘦;
  • 面色潮红、痉挛性腹痛、腹泻、指间关节疼痛等。

如出现以下情况应紧急就医或拨打 120:

  • 腹痛持续不缓解;
  • 呕血;
  • 鲜血便;
  • 持续而弥漫的皮肤潮红;
  • 心动过速;
  • 严重腹泻;
  • 血压下降、大汗淋漓、四肢冰冷、意识不清。

就诊科室

  • 消化内科
  • 肿瘤科

医生如何诊断空肠恶性肿瘤?

空肠恶性肿瘤在临床上非常罕见,起病隐匿,早期症状、体征不典型。目前,尚无有效的检查手段,导致其诊断率低,易误诊、漏诊。

对于具有一种或数种临床表现者,如初步诊断排除了常见的病因,或全面检查仍未能做出诊断,应考虑到小肠恶性肿瘤的可能,需要做进一步检查。

目前,尚无针对小肠恶性肿瘤的最佳检查顺序和策略的推荐,对于什么样的检查阴性,就能彻底排除小肠恶性肿瘤,也尚有争议[3]

实验室检查

  • 血常规:伴有慢性出血时,红细胞及血红蛋白降低;
  • 便常规+隐血试验:癌肿出血或缺血坏死时,便潜血可呈阳性;
  • 尿液检查:小肠类癌患者的尿中,5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)指标增高,可行 24 小时尿对 5-HIAA 进行测定,如大于 30 毫克/天时,有重要意义;大于 50 毫克/天时,基本可予定性诊断[7]
  • 肿瘤标记物:CgA(血清铬粒素 A)是癌症最具特异性的血清学标记物,当血浆 CgA>30 kU/L 时,可判断患者有无复发或转移[7]
  • 其他血液检查:小肠类癌血清中,可出现 5-羟色胺(5-HT)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、转化生长因子(TGF)。

内镜检查[8]

  • 纤维小肠镜:可直接了解病变部位、大小 、形态,并做活组织检查,提高空肠恶性肿瘤的诊断率;
  • 内镜超声(EUS):可协助判断肿瘤的起源层次、血管侵犯情况,协助鉴别侵犯空肠的外源性肿瘤,与细针穿刺检查联用,可提高确诊率;
  • 胶囊内镜:具有无创性的优点,通过无线内镜装置观察肠壁,获得影像学资料;
  • 腹腔镜:可从肠腔外探查小肠,弥补了纤维小肠镜、胶囊内镜的不足。

影像学检查

  • X 线钡餐检查:常作为基本筛查手段,可观察肠管蠕动情况,鉴别器质性和功能性狭窄,但由于小肠蠕动较快,且小肠长度较长,致使其影像不清晰,难以辨别,目前已较少在临床应用;
  • 腹部 CT 检查:能显示空肠恶性肿瘤的大致部位、大小、密度、强化特点和肠壁的关系,以及有无腹膜后和腹腔淋巴结的肿大、远处转移等情况。协助肿瘤分期和术前评估,也是术后随访的重要检查手段;
  • 腹部 MRI(磁共振成像):具有分辨率高、无辐射的优点。除了可显示空肠恶性肿瘤的大致部位、大小、密度、强化特点和肠壁的关系,还可显示是否合并淋巴结肿大、远处转移等情况;
  • PET-CT 检查:是全身恶性肿瘤的一种筛查方法,可显示肠腔狭窄、肠壁增厚、占位病变以及周围淋巴结肿大和远处转移,但因检查费用昂贵,临床应用较少;
  • 选择性动脉造影术:有消化道出血、出血量较大者,可做选择性腹腔和肠系膜上的动脉造影,以对出血病灶进行定位。

医生可能询问患者哪些问题?

  • 症状是什么时候出现的?
  • 症状持续加重还是维持稳定?
  • 是否自行用过药?
  • 有没有症状?严重程度如何?每次持续多长时间?已经出现了多久?
  • 哪些情况下症状会缓解或加重?
  • 是否既往曾患消化性溃疡、胃炎等?
  • 是否有恶性肿瘤家族病史?
  • 是否吸烟?是否喜欢大量饮酒?
  • 平时工作压力大吗?作息是否规律?
  • 平时是否有规律的体育运动?饮食方面有什么偏好?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • 我是怎么患上空肠恶性肿瘤的?
  • 我需要做哪些检查?要吃哪些药?医保能报销吗?
  • 目前都有哪些治疗方法?哪种方法最适合我的病情?
  • 我需要治疗多长时间?
  • 能治好吗?会复发吗?
  • 有并发症和后遗症吗?
  • 治疗期间应该注意哪些事项?
  • 我是否需要调整某些生活习惯?
  • 这病有遗传的可能吗?我的家人需要接受筛查吗?

日常

空肠恶性肿瘤的治疗是一场持久战,出院后患者及家属仍需积极配合,在日常生活中应注意以下事项。

术后患者

  • 加强营养,补充优质蛋白,防止术后吻合口瘘等并发症的发生;
  • 注意保持伤口干燥、清洁。若伤口出现红、肿、渗液等情况,且体温超过 38℃ 时,应及时就诊;
  • 避免劳累、重体力劳动和剧烈活动;
  • 出院后适当活动,如散步、打太极等轻度锻炼;
  • 出院后若出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐,停止肛门排气排便时,应及时就诊;
  • 术后应规律复查。

放疗化疗及靶向治疗患者

  • 如果携带 PICC 导管,需每周去医院更换敷料、冲管 1 次;
  • 如果携带锁骨下静脉导管,需每周去医院换药、冲管 2 ~ 3 次;
  • 如果携带输液港,需在最后一次冲封管一个月后,去医院维护冲管 1 次;
  • 如果置管部位出现红、肿、热、痛等症状,请及时就诊;
  • 如导管脱出时,切勿回送,按压穿刺点至不出血为止,并及时就诊;
  • 携带 PICC 导管的患者可以淋浴,时间最好选择在来院换药的前一天或者当天;
  • 淋浴前,将穿刺部位用保鲜膜封严,并用胶布固定,次日或当天来医院进行维护;
  • 少去人多的公众场所,防止交叉感染。随气候变化增减衣服,预防感冒;
  • 饮食要营养丰富,多样化,以增强食欲,提高机体免疫力;
  • 有疼痛的患者需按时口服止痛药,如疼痛加剧,需及时就医;
  • 化疗后每 3 ~ 4 天,需到就近医院复查血常规,以监测有无骨髓抑制等不良反应;
  • 每周复查肝肾功能的指标,以监测有无药物导致的肝肾功能损害;
  • 如发生发热、严重呕吐、腹泻等副反应时,应及时就医。

随诊复查

根治术后患者

  • 病史和体格检查:每 3 ~ 6 个月 1 次,共 2 年;然后每 6 个月 1 次,总共 5 年;5 年后每年 1 次;
  • 监测肿瘤指标:定期复查 CEA(癌胚抗原)、CA19-9(糖类抗原 19-9 测定)等指标,每 3 ~ 6 个月 1 次,共 2 年;然后每 6 个月 1 次 ,总共 5 年;5 年后每年 1 次;
  • 腹部或盆部 CT 或 MRI 检查:每年 1 次。

晚期患者

  • 治疗疗效达到稳定以上的患者,在休疗或者氟尿嘧啶类维持治疗期间,需每月进行查体;
  • 每 3 个月复查肿瘤指标及胸、腹、盆 CT 检查。

空肠恶性肿瘤介绍

空肠恶性肿瘤是指原发于空肠的恶性肿瘤。除十二指肠外,空肠是小肠恶性肿瘤最常见的部位,临床较为罕见,其症状、体征多不典型,早期诊断困难,5 年生存率较低[1]

  • 本病的发病原因较复杂,目前,还未明确任何一种单一因素是直接病因,可能与环境、饮食及遗传等因素有关。
  • 本病早期症状多不典型,常见症状为腹部不适、疼痛、黑便、贫血、恶心、呕吐、大便习惯改变、无力等。如果出现上述症状,且按照消化道溃疡、炎性肠病等常见消化道疾病进行治疗,而效果欠佳时,应及早就医,医生会建议做纤维小肠镜,腹部 CT 等检查以协助诊断。
  • 空肠恶性肿瘤的首选治疗手段是手术治疗。根据肿瘤的位置、大小、浸润程度等,选择不同的手术方式。根治性肿瘤切除术,是治疗空肠恶性肿瘤的主要手术方式。

美国空肠恶性肿瘤治疗

空肠恶性肿瘤的治疗首选根治性手术切除治疗,对于不能行根治性手术切除治疗的患者,应根据肿瘤的病理类型、患者全身状况等因素,选择适应的治疗方法,常见的治疗方法包括姑息性肿瘤切除、介入治疗、姑息性放疗及化疗、分子靶向治疗等。下面分别介绍空肠腺癌,空肠间质瘤,空肠淋巴瘤,空肠类癌,空肠平滑肌肉瘤的治疗选择。

空肠腺癌

可根治性切除的空肠腺癌

对于肿瘤分期较早的空肠腺癌患者,手术切除是最佳的治疗方式。空肠癌如紧邻 Treitz 韧带(十二指肠悬韧带),则切除方法为充分游离十二指肠外侧缘,切除 Treitz 韧带、游离十二指肠水平部,切除包括肿瘤在内的十二指肠段及其淋巴引流区组织,将空肠远端与十二指肠降部行断端吻合。空肠癌距肿瘤 10 ~ 15 厘米切除肠管及其所属淋巴结,达到根治目的[2]

无法根治性切除的局部晚期或转移性空肠腺癌

  • 姑息性化疗[2][3]:对于无法根治性切除的局部晚期或转移性空肠腺癌,姑息性化疗是主要的治疗手段。常用的化疗药有 5-Fu(5-氟尿嘧啶)联合铂类或联合伊立替康等。北京协和医院晚期十二指肠腺癌的治疗方案参考结直肠癌,多采用 FOLFOX 方案(即奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶);或 XELOX 方案(即卡培他滨+奥沙利铂);有时还会应用含伊立替康的方案。
  • 局部治疗:可行胃肠及胆肠旁路手术、内镜下放置十二指肠或胆管支架等,以干预肠梗阻、胆道梗阻等并发症;或者行姑息性肿瘤切除,以缓解疼痛,解除梗阻。

空肠间质瘤

首选治疗为手术切除治疗,切除范围要根据肿瘤的大小,有无坏死等决定。

  • 对于>3厘米的肿瘤,即按恶性处理。空肠部位的恶性间质瘤活动度较大,便于手术切除肿瘤及吻合,术中防止肿瘤破溃是影响其预后的重要环节。
  • 对于无法手术者的空肠恶性间质瘤患者,可考虑使用小分子靶向药物伊马替尼(格列卫),近年来,该药物治疗已明显取代化疗,成为恶性间质瘤的首选,但使用此药时要求患者病理组织的免疫组化结果 CD117(一种免疫标记物)阳性[2]

空肠淋巴瘤

目前,比较一致的看法是,先实施彻底的手术治疗后,再行辅助治疗。手术要实施根治性肿瘤切除术及区域淋巴结清扫,术后还需行辅助化疗。

  • 对于难以根治性切除的空肠淋巴瘤,可行减瘤手术。
  • 对于不能完全切除或有区域淋巴结转移的患者,术后应行辅助治疗,包括化疗、放疗、靶向治疗[1][8][9]

CHOP 方案(即环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+泼尼松)是原发性小肠淋巴瘤经典的化疗方案,其 5 年无病生存率可达 41% ~ 80%。由于小肠淋巴瘤多为表达 CD20 抗原的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤,所以利妥昔单抗联合化疗可显著改善小肠淋巴瘤患者的预后。

空肠类癌[7][10]

  • 内镜治疗:肿瘤直径<2 厘米时,可行内镜下肿瘤切除术;直径在 1~2 厘米者,可行内镜下黏膜切除术;对于直径<1 厘米者,可采用内镜下高频电凝切除术。治疗后应密切随访,必要时,辅以生长抑素类似物等药物治疗。
  • 手术治疗:十二指肠类癌的治疗首选为手术治疗,这也是目前唯一的根治性治疗手段,可减轻激素分泌症状,降低肿瘤的负荷。
    • 手术方式需根据原发肿瘤的部位、浸润程度、大小、淋巴结受累程度、有无肝脏等远处转移来决定。
    • 肿瘤直径﹥2 厘米时,可行根治切除术;伴淋巴结转移者,应行彻底区域淋巴结清扫。
    • 术后需定期(术后 3 个月、6 个月、1 年、2 年等较长一段时间)行内镜检查,一旦发现复发,立即采取追加手术。
  • 化学治疗:主要包括干扰素和细胞毒性药物,常见的化疗药物有顺铂、5-氟尿嘧啶、阿霉素等。类癌对化疗不敏感,所以,该方法不作为常规治疗方案。
  • 生物治疗:生长抑素衍生物可抑制多种激素释放,减轻颜面潮红、腹泻等症状,同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路,抑制肿瘤生长,常见药物有奥曲肽、兰瑞肽等;α-干扰素可以明显抑制肿瘤生长速度,适用于伴远处转移的患者。
  • 分子靶向治疗:可选择性地调控肿瘤细胞的生长增殖,最终使肿瘤细胞坏死。临床主要应用的靶向药物有抗血管生长的靶向药物(如贝伐珠单抗)和酪氨酸激酶抑制剂(如吉非替尼、舒尼替尼、甲磺酸伊马替尼等)。
  • 介入治疗:对于伴有肝转移者,可选择肝动脉栓塞及射频消融术治疗。需要注意的是,术后需定期随访监测,以决定后续治疗方案。

空肠平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤在小肠恶性肿瘤中十分罕见,对于巨大的平滑肌肉瘤,可以考虑新辅助化疗,使瘤体缩小,提高切除率,可选择的药有多柔比星(ADM)、顺铂(DDP)、放线菌素 D(ACTD)长春新碱(VCR)等[2]

治疗相关不良反应[2][7][11]

术后并发症

术后并发症可能出现吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻等。

治疗药物的不良反应

  • 奥沙利铂
    • 胃肠道反应:如恶心、呕吐,腹泻等;
    • 神经毒性:通常表现为感觉迟钝和感觉异常、遇冷加重、停药后可逐渐缓解等;
    • 骨髓抑制等。
  • 卡培他滨
    • 手足综合征:主要表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、皮肤肿胀或红斑、脱屑等;
    • 消化道不良反应:如腹泻、恶心、呕吐等;
    • 骨髓抑制等。
  • 伊立替康
    • 胆碱能综合征:如早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、唾液分泌增多、瞳孔缩小等,在阿托品皮下注射可缓解;
    • 迟发性腹泻:用药后 24 小时内,出现水样便,口服咯哌丁胺可缓解;
    • 消化道不良反应;肝功能损害等。
  • 利妥昔单抗:发热、寒战、恶心等。
  • 生长抑素类似物:脂肪泻、胆结石等。

空肠恶性肿瘤的发展及转归

空肠恶性肿瘤非常罕见,总体预后不佳。若治疗不及时,肿瘤全身转移和发生相关并发症,将严重影响患者的生存时间和生活质量。但经正确规范的治疗后,可实现临床治愈或延长患者的带瘤生存时间,提高患者生活质量。

导致空肠恶性肿瘤的因素

本病的病因尚未明确,可能与环境、饮食及遗传等因素有关。

空肠恶性肿瘤是什么原因引起的?

  • 已有研究证明,吸烟、大量饮酒、不健康的饮食习惯等,可增加小肠恶性肿瘤的发生风险[3]
  • 有报道称幽门螺杆菌感染是空肠淋巴瘤的危险因素[5]
  • 也有报道称乳糜泻是空肠腺癌的发病因素[6],但我国少见原发乳糜泻的患者。

哪些人容易患空肠恶性肿瘤?

由于空肠恶性肿瘤较为罕见,对其研究尚未深入,现尚不能明确其发病的高危人群。鉴于小肠恶性肿瘤与结直肠恶性肿瘤,可能存在着共同的环境危险因素,故下列人群可能为空肠恶性肿瘤发病的高危人群。

  • 幽门螺杆菌感染者;
  • 乳糜泻患者;
  • 不健康的饮食习惯者:如长期大量摄入精细碳水化合物、糖类、腌制熏制食物、红肉;
  • 大量饮酒(每日乙醇摄入超过 80 克);
  • 吸烟者。

空肠恶性肿瘤症状

早期症状多不典型,仅有腹部不适、疼痛、黑便、贫血、恶心、呕吐、大便习惯改变、无力等症状;晚期可表现为腹部包块,肠穿孔导致的剧烈腹痛等。

空肠恶性肿瘤有哪些症状[2][3][4]

  • 腹痛:早期多为脐周或下腹部隐痛及胀痛,进食及肠蠕动增强时,疼痛加重,后期可出现痉挛样疼痛。淋巴瘤腹痛多呈阵发性,局部有触痛;
  • 消化道出血:当肿瘤生长过快、过大时,导致其破损或缺血坏死,出血及坏死的组织随粪便排出,就会出现黑便;可表现为长期粪便隐血阳性,严重者可出现贫血。也可出现间断小量出血,甚至大量便血。严重者可出现失血性休克,如血压下降、大汗淋漓、四肢冰冷等循环衰竭征象;
  • 腹部包块:当肿瘤生长较大时,可在腹部扪及包块,多位于上腹部及脐旁;
  • 全身症状:除上述症状外,空肠恶性肿瘤可引起消瘦、乏力等全身症状。

可能引起哪些并发症?

  • 肠梗阻、肠穿孔:常见于晚期,癌肿体积过大,阻塞肠腔,而导致肠梗阻,表现为食后上腹部不适、恶心,呕吐等。
    • 空肠恶性肿瘤所致的肠梗阻,好发于 Treitz 韧带(十二指肠悬韧带)附近,多表现为高位梗阻,如腹胀不明显、呕吐频繁、量多、溢出性呕吐等症状。
    • 肠穿孔以淋巴瘤多见,表现为剧烈腹痛,并引起腹胀,腹膜炎等,慢性穿孔可形成类似炎性包块、肠瘘、包块等。
  • 类癌综合征:类癌属于神经内分泌肿瘤,癌肿分泌的激素,可导致患者出现面孔潮红、气管痉挛等改变。严重者可出现类癌危象,表现为持续而弥漫的皮肤潮红、休克、顽固性低血压、心动过速、严重腹泻等,严重者可致昏迷。

空肠恶性肿瘤预防

由于本病病因尚未明确,暂时缺乏针对性的预防措施。但鉴于小肠恶性肿瘤与结直肠恶性肿瘤可能存在着共同的环境危险因素,故做到以下几点或可预防空肠恶性肿瘤:

  • 戒烟,限酒,养成营养均衡的饮食习惯;
  • 根除幽门螺旋杆菌感染;
  • 高危人群应当定期体检;
  • 有症状时及时就医,不要自行用药治疗,以免延误病情,错过治疗时机。

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