已患有糖尿病的患者，要注意自我监测和管理，出现疾病加重或波动时，及时前往相关科室。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 血糖升高：在家自行使用血糖仪检测空腹血糖（至少 8 小时内未进食）超过 7 mmol/L 2次以上，或者随机血糖超过 11mmol/L，建议就诊于内分泌科。
• 糖尿病性冠心病：胸痛、胸闷、气短等冠心病急性发作症状。
• 糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病：在已确诊糖尿病数年后（通常超过 5 年），出现活动后呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛等。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死：出现持续剧烈胸痛或上半身（其他非典型部位）压痛、胀痛不能缓解，呼吸急促等症状。但糖尿病患者隐匿性发作可能性大。此外，女性心脏病发作可能与男性不同，症状可能包括恶心和呕吐，疲倦（有时持续数天），背部、肩部和下颌疼痛。
• 恶性心律失常：表现为突发晕厥或猝死。
• 心力衰竭' target='_blank'>急性心力衰竭：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸（因呼吸困难无法平躺，被迫坐起）、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 30～50 次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰。

建议就诊科室

• 内分泌科
• 心内科
• 急诊科

医生如何诊断糖尿病性心脏病？

糖尿病性心脏病主要包括三种疾病：糖尿病性冠心病，糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病、糖尿病心脏自主神经病变。三种疾病的诊断前提都是有糖尿病病史，并且均属于排除性诊断，即除了需要满足相应的诊断标准以外，还需要排除其他可能引起相同病症的心脏疾病或器质性心脏病。

常用辅助检查包括以下。

糖尿病性冠心病（与非糖尿病患者的冠心病诊断相似）

• 实验室检查：初诊时需查血肌酐、血尿素、肌酐清除率、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸水平。
• 心电图：发现心肌缺血情况。
• 6 分钟步行平板试验：评估心肌是否缺血。
• 超声心动图：可发现心功能异常。
• 放射性核素或心脏磁共振成像：发现心肌梗死或水肿情况。
• 冠状动脉 CT 血管造影（心脏 CT）/冠脉造影：用于发现冠脉狭窄。

糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病

• 通常有长期糖尿病病史，一般是超过 5 年。
• 有活动后呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛等心脏病表现。
• 查体可发现心脏病的体征，包括心律失常、心脏扩大等。
• 超声心动图：可发现心功能异常。
• 实验室检查：查血 B 型尿钠肽升高。
• 冠脉造影：用于排除冠脉狭窄。
• 放射性核素或心脏磁共振成像：提示肌病' target='_blank'>心肌病存在。
• 除外其他器质性心脏病的检查。

糖尿病性心脏自主神经病变

• 静息时心率超过 90 次/分，或心率快而不稳定，不易受各种条件反射的影响。
• 深呼吸时或立卧位时心率差小于 10 次/分。
• 发现体位性低血压。
• 发生心肌梗死' target='_blank'>无痛性心肌梗死。
• 伴有其他自主神经受损的表现，如面部和上肢多汗、厌食、腹胀、尿潴留或尿失禁。

医生可能询问患者哪些问题？

• 是否有 2 型糖尿病病史？已有多少年？
• 平时血糖控制得怎么样？服用哪些药物或胰岛素？
• 是否自行监测血糖，餐前、餐后血糖水平如何？
• 平时有没有症状？比如胸痛、胸闷、心悸、双下肢水肿等，严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 是否在站立后出现全身乏力、疲倦、发抖、焦虑、恶心等先兆症状，或眩晕、视力受损、晕厥，卧位后症状逐渐缓解？
• 有没有高血压、血脂异常病史？
• 是否吸烟、饮酒？
• 是否有直系亲属患有糖尿病或冠心病？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我该怎么做才能降低心脏病的发生率？
• 我的血糖、血压和胆固醇应如何控制在正常范围？
• 我应该服用能保护心脏的药物，如阿司匹林或他汀类药物吗？

糖尿病性心脏病是糖尿病患者严重的并发症，积极治疗和参与健康管理是防止和延缓糖尿病性心脏病及其严重后果发生发展的关键。

具体日常注意事项如下。

• 监测血糖、血压、心率、心律。例如，可以自制一张记录表，记录血糖、糖化血红蛋白（HbA_1c）、血压、胆固醇情况，记下每次检测的日期和结果，就医时携带该表。

• 遵医嘱规律降糖、服用心脏病药物，切勿自行停药或更改治疗方案。
• 避免低血糖。对于患有心脏病的患者来所，低血糖可能比高血糖更加危险。因为低血糖可以加重心肌缺血和损伤，甚至诱发心肌梗死等严重后果。
• 吃富含纤维的食物，如全麦面包和谷物、糙米、扁豆、豆类、部分低糖水果和蔬菜。吃饱和脂肪和反式脂肪含量低的食物，如瘦肉、去皮鸡肉、鱼、脱脂或低脂牛奶、酸奶和奶酪。富含脂肪、糖或盐的食物要尽量少食。尽量烘烤或水煮食物而非油炸或煎炒。
• 适当锻炼：每天运动 30 分钟以上，散步、跳舞、游泳、骑自行车等。
• 控制体重。
• 严格戒烟。
• 舒缓压力，如果感到沮丧、焦虑，积极寻求帮助，告诉家人和朋友提供最好的帮助和支持，咨询心理顾问获得指导。
• 出现任何心脏相关症状需及时就医。

糖尿病性心脏病是指糖尿病患者在糖、脂肪等代谢紊乱基础上所继发的心血管疾病，包括高血压、冠心病、肌病' target='_blank'>心肌病、微血管病变和心脏自主神经功能紊乱所致的心律失常及心功能异常。

• 在过去的十年时间里，2 型糖尿病的患病率在全球范围内增加了 30%，我国 20 岁以上成年人的糖尿病患病率已升至 9.7%，总数达到 9240 万人。现今，我国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。
• 糖尿病患者并发动脉粥样硬化性心脏病和肌病' target='_blank'>心肌病的发生发展与高血糖有关。此外，还与脂质代谢异常、血液流变学异常及胰岛素抵抗或高胰岛素血症等有关。
• 由于糖尿病性心脏病症状不典型，发作隐蔽，往往容易被忽视或漏诊。
• 目前无特效药，控制血糖是防治的基础治疗措施之一。此外，还应注意控制血压、血脂等，当出现心功能异常时应给予抗心衰治疗。
• 糖尿病患者中并发冠心病的比例是同年龄、同性别的非糖尿病患者的 4 倍，死亡率为 5～6 倍。其中，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心肌梗死的比率大大增加，男性高出 1.5 倍，女性高出 3.5 倍。由于近一半的患者发病时多表现为心肌梗死' target='_blank'>无痛性心肌梗死，故病死率高达 26%～58%。此外，糖尿病患者多伴有心脏自主神经功能异常，因此该人群中约 20%～40% 的患者并发高血压，发生心力衰竭的可能性为非糖尿病人群的 4～8 倍。
• 与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的心脏病发病早，常表现为心肌梗死' target='_blank'>无痛性心肌梗死、梗死面积大，病情较重，恢复较差。
• 患者应改善生活方式，控制血糖、血压、调节血脂以及防止血栓形成，有效阻止糖尿病心血管并发症的发生发展。

目前尚无特效药。控制血糖是糖尿病性心脏病防治的一项基础治疗措施。另外，注意控制高血压、血脂紊乱等其他的心血管病危险因素，当患者出现心功能异常时接受抗心衰治疗。

药物治疗

• 降糖药物：早期的强化降糖治疗可以减少微血管事件。常用降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素等。近年来发现，降糖药物 GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂，例如艾塞那肽、利拉鲁肽，除降糖作用外还具有心肌保护作用。
• 降压药物：包括钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）可以有效降低糖尿病高血压；β 受体阻滞剂（如美托洛尔）除了降低血压还可减慢心率、降低心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。但在心力衰竭' target='_blank'>急性心力衰竭时，医生会尽量避免使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）。
• 调脂药物：他汀类药物。
• 抗栓药物：如阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等，可降低血栓风险。
• 神经调节药物：针对自主神经病变选用维生素 B1、肌苷、三磷酸腺苷等神经调节和改善营养代谢药物，以延缓及减轻神经病变。
• 抗心衰药物：无论患者是否患有糖尿病，所有心力衰竭的药物和器械同样有效。药物包括 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂（例如螺内酯）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）等。

手术治疗

• 介入或搭桥手术：目的是恢复心肌的血液灌注。
• 植入式心脏除颤器（ICD）：植入心脏里的除颤仪，可随时检测患者所发生的严重心律失常的类型并给予不同的终止方式，及时挽救生命。
• 心脏再同步化治疗（CRT）：这种植入设备可改善心脏功能，提高运动耐量以及生活质量。
• 心脏移植：糖尿病性心脏病一个可能的终点是心力衰竭，心脏移植是选择之一，但是要考虑到糖尿病患者本身的外周血管、微血管问题，感染风险增加，因此，需要综合考虑做出决策。

疾病发展和转归

糖尿病患者较普通人心脏病的发病要早、病情更重、恢复情况更差。

动脉粥样硬化性心脏病和肌病' target='_blank'>心肌病的发生发展，除与高血糖有关之外，还与脂质代谢异常、血液流变学异常及胰岛素抵抗或高胰岛素血症等因素有关。

糖尿病性心脏病的常见原因有哪些？

• 糖尿病性微血管病变：是糖尿病多种严重血管并发症的共同病理基础。
• 心脏自主神经病变：血糖增高导致自主神经病变。
• 动脉粥样硬化：高血糖和高胰岛素血症会加速动脉粥样硬化。糖尿病还与血脂异常有关，其中低密度脂蛋白胆固醇可致动脉粥样硬化。
• 心室肥厚：是由胰岛素抵抗和高胰岛素血症引起的，是糖尿病性心脏病的一个重要特征。40%～75% 的糖尿病患者可伴随左室肥厚，从而引起舒张功能障碍，是糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病的早期功能表现。

哪些人容易患糖尿病性心脏病？

• 高血压患者：研究报告，高血压和胰岛素抵抗之间存在正相关。当患者同时患有高血压和糖尿病（常见组合），患心血管疾病的风险会增加一倍。
• 肥胖人群：肥胖是心血管疾病的主要危险因素，并且与胰岛素抵抗密切相关。
• 血脂异常者。
• 吸烟人群：吸烟会增加（无论是否患有糖尿病）心脏病和脑卒中的风险。
• 缺乏锻炼人群：是胰岛素抵抗和心血管疾病的另一个可控制的主要风险因素。

糖尿病性心脏病症状不典型，容易被忽视或漏诊。

糖尿病性心脏病的常见症状有哪些？

• 体位性低血压。许多糖尿病患者起床后，常常感觉一阵头晕、眼花、心慌、出汗、黑曚（眼前发黑），严重者甚至出现昏厥。测血压时发现，由卧位到站立时收缩压下降大于 30mmHg、舒张压下降大于 20mmHg，这种情况被称为“体位性低血压”。“体位性低血压”是糖尿病性心脏病的特征之一。
• 休息状态下心跳加快。表现为静息状态下心率增快，每分钟心率多在 90 次以上，同时伴有心悸、胸闷、头晕等症状。这是由于长期糖毒性导致迷走神经功能受损造成的。此外，还有部分糖尿病患者表现为“固定心率”，即心率不随着活动或休息而增快或减慢。
• 无痛性心梗。普通冠心病患者在心肌缺血缺氧时产生疼痛即心绞痛。但糖尿病患者合并冠心病后，即便心肌发生了严重的缺血、缺氧，也往往没有心绞痛症状，甚至出现心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死等危重情况时仍毫无知觉，这种心肌梗死' target='_blank'>无痛性心肌梗死极易误诊、漏诊，也是造成猝死的原因之一。这是因为糖尿病患者的感觉神经普遍钝化乃至功能丧失，使得疼痛症状变得轻微和不典型。
• 其他心脏病发作症状。包括体力活动后呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛（或伴有背部、手臂、下颌、颈部、腹部疼痛或不适）、大汗、头晕、恶心、黑曚等。

糖尿病性心脏病可能会引起哪些并发症？

• 心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死。心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死是糖尿病性冠心病最严重的表现形式。糖尿病患者较非糖尿病患者而言，冠脉内粥样斑块体积更大、病变更长、钙化更严重、狭窄更严重。其发病特点是发病年龄早、发病隐蔽、无症状性心肌缺血或梗死发生率高，结局更差。并且，由于心肌梗死' target='_blank'>无痛性心肌梗死的发生率高，其中休克、心力衰竭、猝死等并发症也较为多见，因此患者常常得不到及时诊治。
• 心力衰竭。心力衰竭在糖尿病患者中的患病率高达 12%，并且在年龄高于 70 岁的患者中更为常见（16% 的男性老年患者，22% 的女性老年患者），比没有糖尿病的患者高出 3 倍。心力衰竭既是糖尿病性冠心病也是糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病的并发症或晚期表现。发生了心力衰竭的糖尿病性心脏病患者的死亡率，比没有发生心力衰竭的患者高出 10～12 倍。
• 心律失常。心脏自主神经病变是糖尿病性心脏病患者另一个常见并发症，可导致心律失常明显增加。一旦发生恶性心律失常，如抢救不及时，死亡率极高。
• 猝死。糖尿病性心脏病患者因各种应激如感染、手术、麻醉等均可能导致猝死，表现为严重的心律失常（如室性颤动、扑动等）或心源性休克。患者可突然发病，仅感短暂胸闷、心悸，迅速发展至严重休克或昏迷状态，查体时血压明显下降，阵发性心动过速或心跳骤停。伴发感染时，症状可被原发病所掩盖而耽误诊断和治疗。

对于已经患有糖尿病的患者来说，控制好血糖、改变生活习惯、学习相关知识、对疾病发作信号提高警惕，早期诊断并治疗并发症，可以大大改善病死率和疾病转归。

具体预防方法如下。

• 遵医嘱使用降糖药物（或注射胰岛素）、平稳控制血糖是预防糖尿病性心脏病的基石。
• 积极治疗高血压、血脂异常及其他心脏病危险因素。
• 健康饮食，低盐、低脂、低糖、高纤维饮食。
• 适当减重。
• 规律锻炼。
• 定期复查。因为糖尿病造成的神经病变，患者对痛觉不敏感，往往没有或仅有轻微胸部不适症状，导致患者忽视病情，错过最佳治疗时机。因此，要经常做心电图等相关检查，必要时可能还需要行冠脉造影检查以确诊。
• 医生在选择药物时会尽量避免选择对心脏有影响的药物，遵医嘱用药尤为重要。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郭芮丰医师撰写本文）