对于所有的自发性 SAH 患者，在病情允许时，医生会尽早安排脑血管造影或 CTA 检查，用来明确出血原因，从而针对病因进行治疗，例如开颅动脉瘤夹闭、介入栓塞治疗、动静脉畸形或脑肿瘤切除等。

哪些情况需要及时就医？

如果突然出现剧烈头痛、呕吐、颈部疼痛、畏光等症状，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应立即送医院就诊。

建议就诊科室

• 急诊科。
• 神经内科。
• 神经外科。

医生如何诊断蛛网膜下腔出血？

当患者突然发生持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍的时候，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时电子计算机断层扫描（CT）证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象，或腰穿检查显示压力增高和血性脑脊液时，可临床确诊^[2]。

• 头颅 CT：医生对于疑诊 SAH 患者会及时首选头颅 CT 平扫检查。出血的早期，诊断更灵敏，可检出 90% 以上的 SAH。医生会进一步依据 CT 结果和患者的病情，选择进行脑血管造影的时机，以明确出血原因，进行病因治疗。
• 头颅磁共振成像（MRI）：当 SAH 发病数天 CT 的敏感性降低时，MRI 可发挥较大作用。
• CT 血管成像（CTA）：主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随访，以及不能及时进行数字减影血管造影（DSA）检查时的替代方法。
• DSA 检查：是医生用来确定 SAH 病因的必须手段。条件具备、病情许可时应尽早行 DSA 检查，以确定有无动脉瘤、出血原因、决定治疗方法和判断预后。是临床明确有无动脉瘤的诊断“金标准”。
• 腰椎穿刺：如果 CT 检查阴性，又怀疑 SAH 者可行腰椎穿刺、脑脊液检查。颅内压增高应慎用。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有哪些症状？出现症状前是否有诱因（如剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）？
• 症状严重程度如何？发病的时间以及持续的时间，症状程度有无变化？
• 有没有高血压、糖尿病等病史？
• 是否吸烟、大量饮酒或某些药物滥用？
• 是否有家族病史？有没有直系亲属也有颅内动脉瘤？
• 平时工作压力大吗？作息是否规律？
• 发病以来是否去其他医院做过什么检查？是否已用过什么药物？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 蛛网膜下腔在哪里，什么叫蛛网膜下腔出血？
• 蛛网膜下腔出血的常见原因有哪些？
• 蛛网膜下腔出血有哪些症状？
• 蛛网膜下腔出血的预后怎么样？能治好吗？会不会有后遗症？
• 我需要做哪些检查？医保能报销吗？
• 哪种手术治疗方式更适合我？需要开颅手术还是介入手术？
• 可以保守治疗吗？

患者日常应避免不良生活习惯，戒烟戒酒，对于有高危因素和家族遗传倾向者更应高度重视，管理好高危因素。积极应对疾病，保持良好的心态，术后坚持遵医嘱服用药物。

• 控制血压：是很重要的可干预的危险因素。研究表明收缩压大于 160 mmHg 和（或）舒张压大于 95 mmHg 时，卒中相对风险约为正常血压者的 4 倍。所以，日常应注意监测血压（正常血压为 80~120 mmHg）。
• 戒烟戒酒：有研究表明吸烟可使出血性卒中的风险升高 2~4 倍，过量饮酒也会增加卒中风险。
• 膳食和营养：蛛网膜下腔出血患者由于需长时间卧床，床上排便不适应，很容易发生便秘。每天应增加水果和蔬菜的摄入，给予容易消化的饮食。

蛛网膜下腔出血（SAH）是指某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，分为自发性 SAH 和外伤性 SAH 两种情况。

• 自发性 SAH 发病率为 6/10 万~8/10 万人口，颅内动脉瘤破裂是自发性 SAH 的主要病因。
• 动脉瘤性 SAH 最易发生在 55~60 岁的人群中，其中大约 20% 患者发生于 15~45 岁。
• 首要病因是颅内动脉瘤破裂（约占 50%~80%），其次为脑（脊髓）血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中等。高血压、吸烟、酗酒、吸毒、妊娠和分娩等会增加发病几率。
• 蛛网膜下腔出血的症状与出血量多少以及部位有关。主要症状为突发剧烈头痛，通常合并呕吐、晕厥、颈部疼痛及畏光。有时还可发生局灶性脑神经功能障碍（如：动脉瘤压迫导致动眼神经麻痹，引发复视和/或上睑下垂）。
• 对所有自发性 SAH 患者，在病情允许下，应尽早进行脑血管造影或 CT 血管造影（CTA）检查，以此来明确出血原因，再进一步针对病因治疗，例如开颅动脉瘤夹闭、介入栓塞治疗、动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
• 该病可引起头痛和颈强直等脑膜刺激征，随着病情的进展，出现脑血管痉挛并产生广泛缺血性脑损害和水肿，使颅内压力增高甚至导致脑疝。还会引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。病情严重的患者会遗留永久性残疾甚至死亡。
• 控制高血压、吸烟、酗酒、吸毒等危险因素，有助于预防疾病的发生。筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤，若在动脉瘤破裂前对其进行干预，则有可能避免 SAH 带来的巨大危害。

急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压力，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症。当患者病情条件允许时，尽早进行脑血管造影，用来明确出血原因，以便进一步针对病因治疗。再出血和脑血管痉挛是影响预后的重要因素，若情况允许，应尽早进行病因治疗。

一般治疗

• 保持生命体征（如呼吸、血压、脉搏、心率等）稳定：有条件时医生会将患者收入重症监护室。
• 降低高颅压：主要使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。
• 避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者可使用镇静药，头痛者可使用镇痛药。
• 其他对症支持治疗：包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，预防尿路感染和吸入性肺炎等。

药物治疗

• 预防再出血：绝对卧床休息。防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压，最好选用尼卡地平、拉贝洛尔和艾斯洛尔等降压药，一般应将收缩压控制在 160 mmHg 以下。SAH 不同于脑内出血，出血部位没有脑组织的压迫止血作用，可适当使用止血药物，如 6-氨基乙酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶药物^[3]。
• 脑血管痉挛的防治：口服尼莫地平能有效减少 SAH 引发的不良结局。医生会在破裂动脉瘤的早期管理阶段即开始防治脑血管痉挛，维持正常循环血容量，避免低血容量。在出血迟发性脑缺血时，需进行升高血压治疗。
• 癫痫的防治：可在 SAH 出血后的早期，预防性应用抗惊厥药。
• 低钠血症及低血容量的处理：应避免使用大剂量低张液体和过度使用利尿药。可用等张液来纠正低血容量，使用醋酸氟氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症。

手术治疗

• 动脉瘤夹闭或血管内治疗，是预防 SAH 再出血最有效的治疗方法。血管内治疗或手术治疗方法的选择，应根据患者的病情及动脉瘤的特点由多学科医师来讨论决定。
• SAH 急性期合并症状性脑积水，应进行脑脊液分流术治疗。对 SAH 后合并慢性症状性的脑积水患者，医生一般会推荐进行永久的脑脊液分流治疗。
• 放脑脊液疗法：每次释放脑脊液 10~20 ml，每周 2 次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可减少脑血管痉挛和脑积水的发生。但需警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。

疾病发展和转归

蛛网膜下腔出血未经外科治疗者中约 20% 死于再出血，死亡多在出血后最初数日。动脉瘤性 SAH 死亡率高，约 12% 的患者到达医院前死亡，20% 死于入院后，存活患者约半数遗留永久性残疾，主要是认知功能的障碍。总体预后相对较差，死亡率较高，存活者亦有很高的致残率^[3]。

自发性蛛网膜下腔出血的常见原因有哪些^[1]？

自发性 SAH 分为原发性和继发性两种类型。原发性蛛网膜下腔出血为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、血管畸形' target='_blank'>脑血管畸形等）破裂，血液流入到蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，血液流入蛛网膜下腔。

• 颅内动脉瘤：是最常见的病因（约占 50%～80%）。一般长在血管分叉处。随着年龄的增长，由于动脉壁粥样硬化、高血压和血流长期冲刷等因素影响，动脉壁弹性减弱，就像车胎老化了会在局部鼓出来一样，形成囊状动脉瘤。
• 血管畸形：约占 SAH 病因的 10%。多见于年轻人，是发育异常形成的畸形血管团，此时血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或其他不明显诱因可能导致血管破裂。
• 其他：如 moyamoya 病（即烟雾病，占儿童 SAH 的 20%）、颅内肿瘤、卒中' target='_blank'>垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外，约 10% 患者病因不明。

哪些人容易患自发性蛛网膜下腔出血？

• 年龄：脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。但并不表明其为“老年病”，只有老年人才会得。事实上，四五十岁甚至二三十岁就患此病的人并不少见。
• 有高危因素（包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等）和家族遗传倾向的人群，应该高度重视。
• 已经有预警信号或者筛查发现有动脉瘤等血管病变的人群，应该积极就医，认真接受评估。
• 先天的脑血管病变，如脑动静脉畸形等患者要密切观察随访。

自发性蛛网膜下腔出血有哪些症状？

SAH 主要表现为突发剧烈头痛，呕吐，抽搐或意识不清等。病情轻的患者可能没有明显临床症状和体征，病情重者可突然昏迷甚至死亡。

• 头痛：高达 97% 的患者出现突发异常剧烈头痛，患者常将头痛描述为“我平生最严重的头痛”，不能缓解或越来越严重。多伴发短时间的意识障碍和恶心呕吐。
• 脑膜刺激征：血液流入蛛网膜下腔后，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜。患者可出现脑膜刺激征，如：颈强、Kerning 征（克尼格氏征）和 Brudzinski 征（布鲁金斯氏征）等，以颈强直（患者感觉项背痛）最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。
• 精神症状：半数患者出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。
• 眼部症状：20% 患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病 1 小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。
• 神经功能损害：一侧动眼神经麻痹常见（患者会感觉眼球活动障碍），占 6%~20%。出血前后约 20% 出现偏瘫。

自发性蛛网膜下腔出血可能会引起哪些并发症？

• 再出血：是 SAH 主要的急性并发症，20% 的动脉瘤患者病后 10~14 天可发生再出血。
• 脑血管痉挛：痉挛严重程度与出血量相关，可使约 1/3 以上患者发生脑实质缺血，这是死亡和致残的重要原因。
• 脑积水：起病一周内约 15%~20% 的患者发生急性脑积水，轻者嗜睡、思维缓慢等，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出血的痴呆、步态异常和尿失禁。
• 其他：5%~10% 的患者发生癫痫发作，不少患者发生低钠血症。

对于危险因素（包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等）的识别和干预，是预防和治疗的基础，也是降低蛛网膜下腔出血发病率和死亡率的关键。如果自己的直系亲属患有动脉瘤' target='_blank'>脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议进行血管瘤筛查。

• 高血压：防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。普通高血压应控制在 140/90 mmHg 以下；对高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般应控制在 130/80 mmHg 以下；老年人（年龄大于 65 岁）收缩压一般应降至 150 mmHg 以下。
• 吸烟：远离二手烟，吸烟者应戒烟。
• 饮酒：不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。饮酒者应适度，不要酗酒。
• 筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤：如果自己父母、兄弟或子女中有两人以上出现了动脉瘤性蛛网膜下腔出血，建议做血管瘤筛查。若在动脉瘤破裂前就对其进行干预，则有可能避免 SAH 带来的巨大危害。但预防性处理未破裂动脉瘤目前的观点不同，应谨慎处理，充分权衡其获益和风险。