右心衰竭早期常缺乏特异性，主要表现为气急和食欲不佳、腹胀等消化道症状。当出现颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿和腹水等表现时已至中晚期。急性右心衰竭多见于急性肺源性疾病（如肺栓塞）和急性右心梗死，或继发于左心衰竭。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 出现气急和食欲不佳、腹胀等消化道症状时，应尽快就医。
• 出现颈静脉怒张、下肢水肿和腹水等时，通常提示病情已进展至中晚期，患者多已经因原发病就医。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 出现呼吸困难、胸痛、胸闷、憋气等表现，可能与急性肺栓塞、急性右心梗死等有关，也可能是左心衰竭' target='_blank'>急性左心衰竭继发右心衰竭。

出现上述情况时，患者常表现有颈静脉怒张、肝肿大、低血压等，此时应立即就医。

建议就诊科室

• 急诊科
• 心内科
• 呼吸科

医生如何诊断？

诊断右心衰竭时，医生主要从以下方面进行考虑：是否存在右心衰竭的病因、症状和体征；是否存在右心结构或功能异常。如果急性原发病导致出现低血压和休克，一般可诊断急性右心衰竭。

目前针对心力衰竭的检查方法，大部分均可用于右心衰竭的评估，主要包括：

• 心电图：主要用于提示右心室心肌梗死、右心扩大、肥厚和心律失常等，可用于诊断原发病。
• X 线检查：可发现心脏增大、腔静脉扩张和胸腔积液等。
• 超声心动图：是心衰最有价值的诊断方法以及筛查心衰病因的重要手段。简便、价廉、且便于床旁检查和重复检查。可了解心脏结构、功能是否异常，是否存在先天性心脏病，并测量肺动脉压等。
• 磁共振成像（MRI）：评价右心功能的重要方法，能显示心室扩张、心室肥厚、心脏畸形、室间隔变形和矛盾运动及早期心肌损伤等，还能够诊断各种类型的肌病' target='_blank'>心肌病，特别是致心律失常性右室肌病' target='_blank'>心肌病。还可以明确右心衰竭的病因，如肺动脉急慢性栓塞性病变、肺动脉狭窄、获得性肺动脉病变（如医源性假性动脉瘤）。
• 放射性核素显像（SPECT）：评价右心室整体情况具有独特的优越性。对于 MRI 检查有绝对禁忌证的患者，例如安装心脏起搏器或封堵器的心脏病患者，可以得到关于右心室功能的参数，能较准确评估右心室收缩功能。心肌灌注显像和心肌代谢显像也可用于评价右心功能。
• 右心导管检查：确诊肺动脉高压的金标准，也能反映右心功能，可以明确肺动脉高压是否为右心衰竭的病因，并对肺动脉高压的类型进行鉴别。
• 6 分钟步行试验（6MWT）：测量患者 6 分钟内在平地上的最远步行距离。6 分钟步行距离<150 米为重度心衰，150～425 米之间为中度心衰，425～550 米为轻度心功能不全。该检查是评价肺动脉高压、慢性心衰患者运动耐量、生活质量的重要检查方法之一，具有便于操作的优点。
• 实验室检查：B 型脑钠肽（BNP）和 N 末端 B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）与右心功能不全密切相关，并可用于急性肺栓塞和肺动脉高压的危险分层。但二者无法区别左、右心功能不全。此外，不同型号仪器的正常值范围可能不同。D-二聚体升高对于诊断急性肺栓塞有重要作用。当发生急性右心心肌梗死时，心肌酶谱会升高，如肌钙蛋白等。另外，检测促甲状腺激素（TSH）也非常重要，因为甲状腺功能亢进表现类似心力衰竭，而且常常加重右心衰竭。

医生可能询问患者哪些问题？

• 从起病到就诊有多久？
• 有哪些症状？出现的部位、性质、程度、出现顺序、演变过程、加剧或缓解的因素？
• 是否伴随有其他症状？
• 有什么基础疾病或者诱因？例如气候、情绪、劳累程度等与症状发作有无关系？有无心脏疾病、高血压、下肢静脉曲张病史、或者有无乘坐长途飞机、外科或者骨科手术后卧床史等？
• 既往接受过哪些检查，结果如何？
• 有无接受过治疗，效果怎样？

• 去除诱因：感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠、分娩、高原旅行等是右心衰的常见诱因。
• 调整生活方式：限制盐摄取，戒烟戒酒，避免重体力活动。
• 心理与精神调节：出现悲观情绪时注意调节或治疗。
• 氧疗：血氧饱和度低于 90% 的患者建议氧疗。
• 康复：参加适度的锻炼有助于恢复心功能。
• 健康教育：对疾病有正确的认识和态度。

右心衰竭（Right heart failure）是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。

• 发达国家的心衰患病率为 1.5％～2.0％，我国为 1.3％。而右心衰竭占所有心衰住院患者的 2%～4% 左右。因不同地区风湿性心脏病患病率不同而有所差异。
• 各种类型的肺动脉高压、高原性肺疾病、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等均可导致右心衰竭。冠心病、高血压、风湿性心脏病等引起的左心衰后期也可继发右心衰竭。此外，右心室梗死、肌病' target='_blank'>心肌病、心肌炎、心脏手术及心脏毒性药物等直接损伤心肌的因素也可导致右心衰竭。
• 主要分为四期。
  • Ⅰ期有右心衰竭高危因素，但无心脏结构性变化及右心衰竭的表现。
  • Ⅱ期出现了可导致右心衰竭的心脏结构性变化，但尚无右心衰竭的症状。
  • Ⅲ期出现了可导致右心衰竭的心脏结构性变化，并伴有体液潴留、运动耐量下降、疲劳等右心衰竭的表现。
  • Ⅳ期为难治性右心衰竭，即使经过积极治疗，静息状态下也仍有明显症状。
• 急性右心衰竭通常有低灌注的表现，如出汗、精神不振、口唇青紫、四肢厥冷、低血压和心动过速，还可能有气促、心律失常等。慢性右心衰竭最突出的表现是外周水肿，进而可导致肝肾功能和胃肠功能损害。快速性心律失常、传导阻滞也是常见并发症。
• 针对右心衰竭不同阶段给予相应治疗措施。主要包括原发疾病的治疗；一般治疗，日常控制危险因素等；药物治疗，包括利尿剂、血管活性药物（多巴胺等）；非药物治疗，如起搏器、心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）、机械循环支持和手术治疗等。
• 同时患有左、右心衰竭者的 2 年生存率为 23%。相比起来，只有左心衰竭的患者 2 年生存率为 71%。
• 根据病因、遗传背景等不同，右心衰竭的恢复情况在不同人间差异很大。

针对右心衰竭不同阶段给予相应治疗措施，尽可能早的治疗右心衰竭的原发疾病，以及减轻右心前后负荷，增强心肌收缩力，维持窦性节律等。

一般治疗

• 避免危险因素，如避免受凉、劳累、情绪激动、高原旅行和妊娠等。
• 改善生活方式，如健康教育、戒烟戒酒和限盐等。

药物治疗

利尿剂

利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退患者体内液体潴留，是标准治疗中必不可少的方法，也是其他药物和心力衰竭治疗成功的关键。

• 所有有症状的心力衰竭患者，目前和（或）以前有液体潴留者，都必须应用利尿剂，如氢氯噻嗪等。
• 对于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。
• 利尿剂使用期间必须监测血压、血气和血电解质，防止出现低血压和电解质紊乱。
• 应用醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯时，应避免高钾血症并发症，应与袢利尿剂合用，从小剂量开始。

血管活性药物/正性肌力药物

• 多巴胺、多巴酚丁胺是治疗重度右心衰竭的首选药物，尤其当患者主要表现为低心排综合征（如有症状性低血压）或同时存在肺瘀血时，但不推荐长期使用。
• 硝酸酯类和硝普钠适用于左心功能不全致右心衰竭的患者，但是不适用于肺动脉高压致右心衰竭患者。
• 左西孟旦可降低包括肺血管在内的全身血管阻力，改善临床症状。
• 血流动力学不稳定时可使用去甲肾上腺素。
• 洋地黄可改善症状，增强右心的收缩力，减慢心室率，但不能改善预后，且易中毒，不再常规推荐。

抗凝剂

部分患者因运动耐量下降，缺少活动，容易合并静脉血栓栓塞，此时应进行抗凝治疗，如华法林或新型口服抗凝药等。

对于肺动脉高压所致的右心衰竭，不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和 β 受体阻滞剂，因为以上药物无明显获益，反而可能加重症状。

非药物治疗

• 肾脏替代治疗：利尿治疗效果不佳的患者可考虑。
• 吸氧或机械通气治疗：低氧或高碳酸血症的患者可考虑。
• 介入治疗：如射血分数较低的右心衰竭患者，可考虑起搏器、植入心律转复除颤器 ICD、心脏再同步化治疗（CRT）等治疗。
• 姑息治疗：经皮球囊房间隔造口术（BAS）可用于严重肺动脉高压所致右心衰竭的姑息治疗，通过手术创建 1 个右向左的分流以减轻右心室负荷。
• 机械循环支持：急性或慢性右心衰竭经优化药物治疗无效的患者，可考虑根据发病机制选择合适的机械循环辅助装置。通常，原发右心室疾病适宜植入式或经皮应用右心室辅助装置（RVAD）；继发于肺血管梗阻性病变的右心衰竭患者，可能更适用体外膜肺氧合（ECMO）；由左心衰竭继发的右心衰竭通常更适合用左心室机械循环支持，必要时使用双室辅助装置（BVAD）。
• 心脏移植：对于晚期难治性右心衰竭患者，可考虑心脏移植等。

疾病发展和转归

右心室功能具有很大的可逆性，尽可能早的治疗右心衰竭的原发疾病。针对右心衰竭不同阶段给予相应治疗措施，其功能常可逐渐恢复。

导致右心收缩/舒张功能降低的因素都可导致右心衰竭。根据起因不同，病因可分为右心室压力或容量负荷过重以及右心室心肌损害两类。

右心衰竭的常见原因有哪些？

右心室压力和（或）容量负荷过重

• 压力负荷过重：如肺动脉高压、右心室流出道梗阻（双腔右心室、漏斗部肥厚、肺动脉瓣狭窄）、肺动脉狭窄等。
• 容量负荷过重：如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、肺静脉异位引流、右心室/右心房瘘或其他疾病引起的右心结构性改变等。
• 一些先心病：如法洛四联征等，可同时存在右心压力和容量负荷过重。

右心心肌损害

• 右心缺血或梗死。
• 右心心肌疾病，如肌病' target='_blank'>心肌病和心肌炎。
• 感染，严重败血症和脓毒性休克患者可累及心脏。

右心衰竭主要为体循环淤血和右心排血量降低的表现，例如呼吸困难、消化道症状以及心悸等。

右心衰竭的常见症状有哪些？

• 呼吸困难：右心排血量降低可继发左心功能下降、肺循环淤血，引起呼吸困难。而继发于左心功能不全的右心衰竭患者，肺循环淤血反而会减轻，呼吸困难的症状也会减轻。
• 消化道症状：因体循环淤血，如胃肠道和肝脏等，会出现腹胀、食欲不振、恶心呕吐等症状。长期肝淤血可引起黄疸、肝硬化等表现。
• 心悸：右心衰竭导致的心肌重构等原因，可导致各种心律失常。
• 泌尿系统症状：白天少尿，夜间多尿，多由肾脏淤血引起的肾功能减退导致。
• 水肿：常出现于中晚期，可见于下肢或全身，还可能出现胸水和腹水等。

预防右心衰竭主要在于尽早、积极和配合治疗原发病。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郝问医师撰写本文）