哪些情况需要及时就医？

一部分冠状动脉痉挛的患者在发生 MINOCA 前，可能表现为不稳定型心绞痛，与活动和劳累关系不明显，通常在清晨发作，建议前往心内科就诊。

具有上述传统心血管危险因素者，一旦发生严重的、持续不缓解的胸痛症状，意味着可能发生心肌梗死，应立即就医或拨打 120。

建议就诊科室

• 心脏内科
• 急诊科

医生如何诊断？

MINOCA 的诊断需要同时符合心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，但没有引起 AMI 的特殊临床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。

符合 AMI 标准

• 心脏生物标志物阳性，即常说的心肌酶（首选心肌肌钙蛋白）升高，至少有 1 个值超过参考值上限的 99 百分位。
• 确切的梗死临床证据，至少符合以下的一项：
  • 缺血症状。
  • 心电图新出现或推测新出现的显著 ST-T 段改变，以及新出现的左束支传导阻滞。
  • 心电图出现病理性 Q 波。
  • 新出现的存活心肌损伤，或室壁运动异常的影像学证据。
  • 血管造影或尸检发现明显的冠脉内血栓。

冠脉造影显示非阻塞性冠状动脉

• 冠脉造影：显示任何潜在梗死的相关冠脉分支没有阻塞（无 ≥50% 的冠脉管腔狭窄），包括两类患者：
  • 正常冠脉（无 >30% 的狭窄）。
  • 轻度冠脉狭窄（狭窄>30% 且<50%）。

具体相关检查如下。

• 抽血化验：心脏生物标志物，血肌酐，尿素，血脂指标，凝血功能，脑利钠肽（BNP），筛查肺栓塞（D-Dimer）、易栓症和糖尿病（空腹血糖和糖化血红蛋白）等。
• 心电图：诊断 AMI 的存在。
• 超声心动图：了解获得心脏室壁运动及收缩功能情况。
• 心脏磁共振成像或心脏核医学检查：心脏磁共振成像不仅能确诊 AMI，也能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的 MINOCA 患者，建议进行心脏磁共振检查。
• 侵入性检查包括：
  • 冠状动脉造影：是否有冠脉狭窄，回顾有无遗漏的造影发现（夹层、血栓栓子、斑块破裂等）。
  • 冠脉内注入硝酸盐：了解有无冠脉痉挛。
  • 血管内超声（IVUS）/光学相干断层成像（OCT）等冠脉腔内影像学：能够更好地观察斑块破裂、糜烂、冠脉夹层情况。
  • 激发痉挛试验：检查冠脉痉挛，但尽量不在 AMI 期间进行。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有症状？严重程度如何？持续多长时间？发作是否有早晚规律？已经出现多久了？
• 有没有高血压、糖尿病、血脂异常等病史？
• 是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
• 平时工作压力大吗？作息是否规律？
• 平时是否容易情绪波动？
• 有没有其他系统性疾病？
• 有没有直系亲属有心脏病发作？
• 在服用哪些药？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我患上 MINOCA 的具体病因是什么？能治好吗？
• 我需要做哪些检查？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 要吃哪些药？以后是否还会再发心肌梗死？
• 我是否需要调整某些生活习惯？平时应该注意什么？
• 我以后可以适当运动吗？
• 这个病有传染或遗传的可能吗？我的家人需要接受筛查吗？

治疗和预防原发病因是根本。任何有动脉粥样硬化证据的 MINOCA 患者，都应积极治疗可改变的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症），例如改变生活方式、调整心态、适当锻炼、健康饮食、戒烟等。

心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）通常由冠状动脉（冠脉）阻塞引起，但有些诊断为 AMI 的患者冠脉造影显示冠脉没有明显阻塞（直径狭窄 <50%），被称为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。

• MINOCA 约占所有 AMI 的 5%~6%。
• 通常，MINOCA 患者比有冠脉阻塞的 AMI 患者（AMI-CAD）更年轻。AMI-CAD 患者的平均年龄为 61 岁，女性占比 25%，而 MINOCA 患者的平均年龄为 58 岁，女性患者占比高达 50%。
• MINOCA 的病理机制多种多样，包括斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉微血管栓塞、冠脉夹层等。
• MINOCA 是 AMI 的一种，症状表现与其他心脏病发作一样为胸痛。女性通常症状不典型，可以表现为呼吸短促、恶心、呕吐、头晕、背部或下颌疼痛。
• 与传统类型 AMI 相同的治疗和预防策略包括他汀类药物、β 受体阻滞剂等，此外，根据病因病理不同，医生会选择其他恰当的治疗方案。
• MINOCA 的危害性不亚于冠脉阻塞所致的心肌梗死。若确诊患有 MINOCA，务必与医生沟通，积极处理。

针对 MINOCA 不同病因选择个性化、精准化的治疗。MINOCA 治疗的循证医学证据有限。欧洲心脏病学会（ESC）指南针对动脉粥样硬化斑块破裂和微血管阻塞所致 MINOCA，建议给予双联抗血小板和他汀治疗。

药物治疗

手术治疗

很多 MINOCA 患者可能需要紧急治疗，以应对危及生命的心律失常或心源性休克。开通心肌血管的血运重建并不是 MINOCA 患者的治疗选择。临床医生通常会考虑 MINOCA 的可能原因，并立即解决导致患者病情的潜在机制。例如，在因顽固性痉挛引起的室性心律失常的情况下，冠状动脉血管扩张药物是首选治疗方法，医生会立即开始治疗。

疾病发展和转归

MINOCA 患者的恢复情况取决于潜在的病因，目前相关的研究不多，而且结果并不一致。

• 大多数研究表明，MINOCA 患者的病情转归优于 AMI-CAD 患者。但在随访期间，MINOCA 患者发生事件的风险明显高于无心血管疾病的普通人群。
• 数据显示，大约 25% 的 MINOCA 患者在随后的 12 个月内出现心绞痛，与 AMI-CAD 类似。主要危害与 AMI-CAD 相似，院内死亡率、恶性心律失常发生率、血运重建率无明显差别。
• 此外，女性 MINOCA 患者死亡率高于男性患者。

MINOCA 的病因机制极为繁琐复杂。

MINOCA 的常见原因有哪些？

引起 MINOCA 的原因有很多，包括以下几点：

动脉粥样硬化相关病因（斑块破裂）

• 常见病因是冠状动脉斑块断裂。血液中的胆固醇和钙等成分在动脉壁内聚集，形成斑块。斑块断裂包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化小节，可以通过引起血管末端血栓、血管痉挛，或短暂的完全血栓伴自发溶栓，而导致 AMI。
• 大约 1/3 的 MINOCA 患者，可以通过冠脉血管腔内影像学检查发现斑块断裂。

非冠脉粥样硬化病因

• 冠状动脉痉挛：是 MINOCA 的常见原因。药物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脉痉挛。血管痉挛性心绞痛是一种临床疾病。在一项研究中，在接受冠脉激发试验的 MINOCA 患者中，46% 确诊为冠状动脉痉挛。与白人（15%）相比，亚洲人（日本 81% 和韩国 61%）明显更容易发生血管痉挛性心绞痛。
• 冠脉微血管功能障碍：冠脉造影不易观察到冠脉微循环的问题。通常女性以及患有心血管危险因素的患者（如糖尿病、高血压、吸烟、血脂异常），更容易发生微血管功能障碍。微血管功能障碍可以是缺血的原因，但也可以是缺血性或非缺血性心肌损伤的后遗症。
• 冠状动脉栓塞或血栓形成：冠状动脉血栓部分溶解，或微循环的血栓形成，或栓塞，均可导致 MINOCA。导致冠状动脉血栓形成的高凝状态疾病，可分为遗传性和后天性疾病，后者包括血小板减少性紫癜' target='_blank'>血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、自身免疫性抗磷脂综合征、肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨髓增生性肿瘤等。
• 自发性冠状动脉夹层：是指冠状动脉内膜撕裂，血液从撕裂处进入中膜，使内膜和中膜分离，在冠状动脉血管壁的内膜下和中膜之间形成真假两腔分离。自发性冠状动脉夹层是相对罕见的 AMI 非动脉粥样硬化原因，然而，它是 50 岁以下女性 AMI 的常见原因。
• 供需不平衡：导致供需不匹配的其他系统性疾病包括快速性心律失常、贫血、低血压和甲状腺毒症。

哪些人易患病？

相较于 AMI-CAD 来说，女性更易发生 MINOCA，同时发病年龄也更早。MINOCA 存在与传统的冠心病和心肌梗死相同的危险因素，包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟史和心肌梗死家族史。但这些危险因素在 MINACA 患者中的出现比例较 AMI-CAD 患者中低，不同的研究结果并不一致。

MINOCA 的常见症状有哪些？

MINOCA 的发作与冠脉阻塞性的心肌梗死类似。

• 胸痛：突发剧烈而持续的胸骨后或心前区疼痛，部分患者可表现为腹痛或者下颌、咽部、颈部、牙齿疼痛。
• 其他表现：少数患者无明显疼痛，尤其是女性患者，症状较轻，可有呼吸短促、恶心、呕吐、头晕等。
• 心律失常：心悸等。
• 心力衰竭：呼吸困难、水肿、乏力等，左心衰竭' target='_blank'>急性左心衰竭引起肺水肿时，会咳大量粉色泡沫样痰。
• 低血压、休克：血压下降至 90mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg；皮肤湿冷、苍白、口唇青紫；心跳加快；意识模糊甚至昏迷。

MINOCA 可能引起哪些并发症？

MINOCA 的本质是 AMI，也具有与 AMI 相同的并发症，包括心脏破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死后综合征' target='_blank'>心肌梗死后综合征。

目前的大多数研究表明，MINOCA 患者的结局优于 AMI-CAD 患者。但在随访期间，发生事件的风险高于心血管疾病普通人群。12 个月内死亡率为 4.7%，在 SWEDEHEART 研究中，平均随访 4.1 年，13.4% 的人死亡，7.1% 的人再次心梗，4.3% 的人发生缺血性脑卒中，6.4% 的人因心力衰竭住院，以及 3.6% 的人发生出血事件。

MINOCA 是一种有着多种病因的综合征，致病机制错综复杂，寻找潜在原因是治疗关键。目前的研究或指南并未对 MINOCA 患者的预防进行明确说明。如已经发现冠状动脉粥样硬化的证据，应积极控制冠心病危险因素，改变生活方式。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郭芮丰医师撰写本文）