出现上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状后，3 周内出现一系列心脏异常表现，如重度乏力、心悸、胸闷、气短、胸痛、头昏、甚至晕厥等症状，应警惕心肌炎的可能，需尽快就医。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 发热、全身疲劳乏力、腹泻、呕吐等。
• 心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、下肢水肿等。
• 晕厥、严重呼吸困难、胸痛等紧急情况。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 严重呼吸困难。
• 晕厥。
• 胸痛。

建议就诊科室

• 发热门诊、肠道门诊
• 感染科
• 心内科
• 急诊科

医生如何诊断？

医生会结合临床表现、实验室及影像学检查等进行综合分析。

具体相关检查如下：

• 一般体格检查：医生会询问症状、病史，进行心脏听诊等。体温（可升高）、血压（低血压）、呼吸（急促或抑制）、心律（心动过速、心律不齐）等指标异常提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等。
• 实验室检查：
  • 所有疑似本病患者均须检测心肌损伤标志物浓度、血常规并动态监测，这是评价心脏受损和受损程度及治疗转归的重要标志。
  • 所有疑似患者均须检测B型钠尿肽（BNP）、N 末端 B 型钠尿肽原（NT-proBNP）水平并动态监测。可能还需行血气分析、血乳酸水平、电解质和肝肾功能检测，检查红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎症标志物。
  • 有条件的医院还可能检测心肌自身抗体。
• 病原学检查：有助于早期诊断。有条件时可行病毒基因检测，有助于明确病原体。
• 心电图：可发现心律不齐、心电图 ST-T 改变等表现。所有疑似患者均须行常规 12 或 18 导联心电图检查并动态监测。
• 胸部 X 线和 CT：所有疑似患者均须行胸部 X 线检查。血液动力学不稳定或不宜搬动患者行床边胸片，可检测心脏的形态学变化。稳定者行胸部 CT 检查，有阳性发现或危重患者应动态监测。
• 超声心动图：可以判断是否有心脏扩大、室壁厚度及运动情况、心脏收缩功能、心包积液等。所有疑似患者，均须行超声心动图检查和随访动态监测。
• 心脏磁共振成像（MRI）：对于心肌炎的诊断具有较大价值。疑诊患者在血液动力学稳定等条件许可时检查。
• 冠状动脉造影：临床疑似心肌炎、但心电图有缺血或梗死改变，或年龄较大需排除心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死的患者，需立即行冠状动脉造影，以明确诊断。
• 血液动力学监测：经初步药物治疗血液动力学仍不稳定者，应行 PICCO（微创的血流动力学检测仪）或有创监测，对于观察病情和判断疗效有重要意义。
• 经皮心内膜心肌活检：心肌活检目前仍是心肌炎诊断的金标准。由于是有创检查，一般不作为常规检查，但对于病情急重、治疗反应差、原因不明的患者，有助于病情及转归的判断。

病程早期还需使用一些检查，以排除其他疾病，如冠心病、病毒性肺炎、脓毒血症性心肌炎、应激性肌病' target='_blank'>心肌病、普通急性心肌炎。

医生可能询问患者哪些问题？

• 多大年龄？
• 有什么症状？严重程度如何？出现多久？
• 近期是否有过病毒性感染症状，如病毒性感冒（发热、流涕、乏力）？
• 近期是否有过度劳累？
• 以前有没有什么基础器质性心脏病？
• 是否有其他既往史？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 什么原因导致暴发性心肌炎？
• 需要做哪些检查确诊？
• 有什么治疗方案?
• 需要治疗多久？
• 能治愈吗？会复发吗？
• 有什么并发症或后遗症吗？
• 对今后生活有什么影响？是否会影响寿命？
• 治疗期间应该注意什么？
• 暴发性心肌炎会传染吗？

急性期患者应注意休息，注意营养支持。缓解期患者可适当活动，增强免疫力，预防感冒。平日若出现感冒症状，特别是感冒后有胸闷、心悸、气促的表现，要及时就医。具体日常注意事项如下：

• 注意休息：避免情绪紧张，静养为主。
• 营养与饮食：以清淡、易消化而富含营养的饮食为主，多摄入新鲜水果、蔬菜，注意补充维生素。

心肌炎是指各种原因引起的心肌炎性损伤，导致心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。暴发性心肌炎是心肌炎最严重、特殊且罕见的类型。

• 暴发性心肌炎占急性心肌炎总数的 4%~5%，病情危重，病死率可高达 80%。
• 病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性 3 类，其中感染是最主要的致病原因，以病毒感染最为常见，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇 B 病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB 病毒和流感病毒等。
• 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续 3~5 天，主要以病毒侵袭和复制、对心肌造成损害为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；少数患者进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。
• 发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克。一般要使用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗。
• 早期病死率虽高（80%），但一旦度过急性危险期，长期看来恢复良好，长期生存率明显高于普通急性心肌炎。
• 日常应注意预防呼吸道和肠道感染。急性上呼吸道感染流行期，尽量避免去人群聚集的地方。外出时佩戴口罩，居室内每天通风。

暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，药物难以维持而且效果不佳。相比于其他危重病，应用机械辅助生命支持治疗，对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。

一般治疗

• 严密监护：所有暴发性心肌炎患者均应严密监护。包括：
  • 监测出入水量、心电图、血压、氧饱和度；
  • 血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功能、血乳酸、血气等各项实验室指标；
  • 床旁胸片、床旁超声心动图；
  • 有创血流动力学检测。
• 支持治疗：所有暴发性心肌炎患者均要接受一般对症及支持治疗。主要包括：
  • 绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动。
  • 给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐。
  • 鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧。
  • 匀速补充液体，切忌液体快进快出。
  • 高热时物理降温或糖皮质激素治疗。

药物治疗

• 改善心肌能量代谢：可给予磷酸肌酸、辅酶 Q10 等，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能。
• 补充水溶性（如维生素 C 等）和脂溶性维生素。
• 质子泵抑制剂：防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素者。
• 抗病毒治疗：有证据表明，对于甲型流感病毒（H1N1）感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治疗和晚期使用相比，有降低病死率和改善结局的效果。常用的药物有奥司他韦、帕拉米韦、阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等。
• 免疫调节治疗：可以使用糖皮质激素，以抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等；还可以使用免疫球蛋白（Ig），以抗病毒、抗炎等。
• 抗休克治疗：通常医生根据监测指标，决定补液速度和剂量，可能会首先给予多巴胺和 5% 碳酸氢钠，必要时加用小剂量间羟胺，以暂时维持基本生命体征，为进一步治疗争取时间。
• 急性左心衰治疗：包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂，在心率明显加快时小量使用洋地黄类药物，尽量少用单胺类强心剂，以免增加心脏耗氧和心律失常。
• 抗心律失常治疗：
  • 快速心律失常如心房颤动或心室颤动，可能需要立即电复律，电复律不能纠正或纠正后仍复发时，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。积极改善心脏功能、低血压，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。
  • 心动过缓者，可以考虑先植入临时起搏器，无条件的可暂时使用提高心率的药物，如异丙基肾上腺素或阿托品。

生命支持治疗

• 循环支持：包括主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）。
  • IABP：适用于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者，推荐尽早使用。IABP 可减少血管活性药物的使用，帮助患者度过急性期。
  • ECMO：通常与 IABP 结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。一些危重患者更能从 ECMO 治疗中获益，推荐尽早启用。
• 呼吸支持：适用于存在呼吸功能障碍者，建议尽早使用。当出现呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应使用呼吸支持，以减轻心脏的负荷。
• 血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）：
  • 血液净化：所有暴发性心肌炎患者均应尽早接受血液净化治疗，主要目的是持续过滤去除毒素和细胞因子。通常，每天至少进行 8~12 小时或更长治疗。
  • CRRT：广泛应用于心力衰竭或危重症患者。CRRT 可以通过可控的方式连续、缓慢、等渗地平衡体内钠和水，维持内环境稳定，将炎性递质从血液中清除。
  • 免疫吸附（IA）：这是一种血液净化技术，可以净化血液，缓解病情。

其他治疗

上述辅助治疗超过 12.5 天，需要关注自身并发症，注意加强营养，同时，医生会考虑是否更换器械，或更换为心室辅助装置（VAD），或者考虑进行心脏移植。

疾病发展和转归

暴发性心肌炎急性期病死率可高达 80%，一旦度过急性危险期，长期恢复良好，且生存率明显高于普通急性心肌炎（分别为 93% 和 45%），其长期生存率与普通人无差别。

心肌炎的已知病因有多种，包括感染、自身免疫疾病、毒素和药物毒性 3 类。

常见原因有哪些？

• 感染是最主要的致病原因，以病毒感染最为常见，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB 病毒和流感病毒等。
• 细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见。
• 一些非感染性因素也可导致心肌炎，主要包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。

哪些人容易患病？

• 急性感染者。
• 过度劳累者。
• 平时身体健康、身体组织或器官没有基础疾病的儿童和青壮年也多见。

暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，很快出现严重心力衰竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。

常见症状有哪些？

病毒感染前驱症状

• 发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。
• 不同人间表现差异大，但许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴轻度腹泻，这些症状可持续 3~5 天或更长，多被忽视。

急性发作症状

• 常见症状：病毒感染前驱症状后的数日或 1~3 周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等。欧洲的一项统计显示，有 72% 的患者发生呼吸困难，32% 发生胸痛，18% 出现心律失常（心悸、心脏乱跳等）。
• 严重者：
  • 部分患者迅速发生左心衰竭' target='_blank'>急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克的表现，例如严重呼吸困难、端坐呼吸（平卧时呼吸困难需要坐起）、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等；
  • 可出现皮肤湿冷、苍白、口唇或指端青紫、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等；
  • 少数发生晕厥或猝死。
• 其他组织器官受累的表现：如肝功能异常（血液转移酶水平升高等）、肾功能损伤（血肌酐水平升高，少尿甚至无尿）、凝血功能异常（出血、弥散性血管内凝血）以及呼吸系统受累（肺部感染，甚至低氧血症）等。部分患者因肺损害严重，出现严重气体交换障碍，导致低氧血症、呼吸困难。

更加危重者

可能在没有太多前驱症状或进展过程时，直接出现晕厥甚至猝死。

可能引起哪些并发症？

暴发性心肌炎急性期病死率可高达 80%，但一旦度过急性危险期，长期恢复好。常见并发症包括：

• 心力衰竭。
• 严重心律失常。
• 心源性休克。
• 多脏器衰竭。
• 凝血功能异常。
• 呼吸窘迫综合征（ARDS）。
• 肾衰竭。
• 肝衰竭。
• 猝死。

增强自身体质，避免过度劳累，均衡营养，预防感染，有助于预防本病的发生。具体预防方法如下：

• 增强自身体质：养成良好的生活习惯，避免过度劳累或过度运动，作息规律，适当锻炼，以提高机体免疫力。
• 饮食：保证机体营养充足、均衡，以对抗疾病。
• 预防感染：大多数心肌炎是因病毒感染所致，因此应注意预防呼吸道和肠道的感染。在急性上呼吸道感染流行期，尽量避免去人群聚集的地方。外出时佩戴口罩，居室内每天进行通风。
• 疫苗：目前尚无针对心肌炎的特异性疫苗。易感者可在流感流行期间注射流感疫苗，预防流感。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郭芮丰医师撰写本文）