脑梗死后遗症期的二级预防治疗、康复训练及护理是一个长期的过程。

哪些情况需要及时就医？

• 如果出现肢体麻木、肢体无力、口角歪斜、言语不利、吞咽困难等症状，需警惕脑梗死复发。
• 长期服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等抗血小板、抗凝药物时，若出现皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、咯血、黑便、血尿等出血情况时，需要警惕脑梗死后遗症。
• 长期服用他汀类药物，若出现肝区不适等肝损害临床表现时，需及时就医。
• 意识障碍或瘫痪需长期卧床的患者，出现肺部或泌尿系等感染时，需要及时就医治疗。

就诊科室

• 神经内科

医生如何诊断脑梗死后遗症期？

• 临床医生根据患者既往脑梗死病史及临床表现、查体体征和辅助检查的结果，可判断患者是否处于脑梗死后遗症期。
• 但应除外其他疾病导致的肢体运动障碍、言语障碍、吞咽困难、认知功能减退和精神行为异常等症状，例如脑出血、颅内占位性病变、脑炎等。

医生可能询问患者哪些问题？

• 既往是否有脑梗死病史？治疗情况如何？
• 有没有新发症状或症状加重？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 目前服用哪些药物？是否有效？
• 血压、血糖、血脂控制情况如何？
• 是否出现牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑、黑便、血尿等出血情况？
• 是否规律进行康复训练或适当体育锻炼？
• 是否出现肺部或泌尿系感染？
• 是否戒烟戒酒？是否培养了良好的生活习惯？

患者可咨询医生哪些问题？

• 我还需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
• 目前还有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？我还需要调整药物吗？
• 目前的药物都有哪些副作用？我平时饮食等方面需要注意些什么？
• 脑梗死还会复发吗？
• 我现在恢复良好，能停药吗？
• 我是否需要调整某些生活习惯？
• 如何对患者进行护理及康复训练？需要注意些什么？

积极进行脑梗死的二级预防、加强护理、康复训练等，对预防脑梗死复发、改善后遗症、防治并发症十分重要。在生活中应注意下列几个方面：

• 坚持长期、规律服药治疗。换药、停药需在专业医生指导下进行，不要自行更改。若治疗不及时或用药不当，会加重病情，增加脑梗死复发风险。
• 积极控制血压、血糖、血脂等危险因素，戒烟、戒酒，控制体重。
• 加强护理，保证呼吸道通畅和清洁，预防肺部感染和泌尿系感染，防治深静脉血栓形成，预防褥疮。
• 低盐低脂饮食，糖尿病患者需控制碳水化合物摄入。保证营养，维持水、电解质平衡。合理膳食，以食用低脂肪、富含优质蛋白、碳水化合物、维生素和微量元素的食物为原则。
• 康复训练和适当锻炼。保持患肢功能位摆放，积极肢体功能训练、语言训练和认知功能训练等。适当进行规律的体育锻炼。
• 接受健康宣教和心理疏导，树立战胜疾病、乐观生活的信心。
• 高危患者需进行定期体检，增加患者对药物治疗的依从性。

脑梗死又称缺血性脑卒中，是由各种原因所致的局部脑组织供血障碍，而导致脑组织缺氧、缺血、坏死或软化，进而产生临床上相对应的神经功能缺损表现的一种脑血管疾病。

一般认为脑梗死发病 6 个月到 1 年以后还遗留言语不利、偏瘫、口角歪斜、吞咽障碍、肢体麻木、肢体活动障碍等各种后遗症，则称为脑梗死后遗症期。

• 我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后 1 个月内病死率约为 2.3%～3.2%。3 个月时病死率为 9%～9.6%，致死/残疾率为 34.5%～37.1%，1 年病死率为 14.4%～15.4%，致死/残疾率为 33.4%～33.8%。
• 脑梗死根据病因不同分为五种类型，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他原因型和不明原因型。
• 脑梗死后遗症期的主要症状有肢体运动障碍、肢体麻木、言语不利、吞咽障碍等。
• 脑梗死后遗症期的治疗主要是脑梗死二级预防，以及康复锻炼和心理辅导等。
• 脑梗死后遗症影响了患者的正常生活，在临床康复治疗上存在难度大、见效慢、时间长的问题，给社会和家庭带来沉重的经济、照护和精神负担。

脑梗死后遗症期的治疗目的主要是预防脑梗死复发，同时改善症状、防治并发症。

脑梗死的二级预防 

是针对发生过一次或多次脑梗死的患者，通过寻找脑血管事件发生的原因，针对所有可干预的危险因素进行治疗，达到降低脑梗死复发危险性的目的。

• 可干预的危险因素包括：吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病和高同型半胱氨酸血症等；
• 不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和遗传因素等。

危险因素控制

• 高血压：降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素。一般认为应将血压控制在 140/90 mmHg 以下；既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在 150/90 mmHg 以下。
• 血脂异常：降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中，或短暂性脑缺血发作的发生、复发和死亡。如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
• 糖代谢异常和糖尿病：对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预，能减少缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作事件，降糖方案需充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，个体化治疗，警惕低血糖发生。
• 其他危险因素的控制：戒烟、戒酒、控制体重、治疗呼吸睡眠暂停以及高同型半胱氨酸血症等。

抗血小板治疗

口服抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定。应用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。

抗凝治疗

对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，目标是维持国际标准化比值（INR）在 2.0～3.0，从而预防再发的血栓栓塞事件。新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。

伴有心房颤动的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，但后者推荐等级较低。

防治并发症

对患者需加强护理，瘫痪或昏迷患者需预防压疮、深静脉血栓形成、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。

• 为患者提供舒适的休养环境，保持病室内空气流通、整洁、温湿度适宜。
• 保持患肢功能位，做好跌倒、坠床预防，对躁动者采取保护性措施。
• 在给患者喂饭时，要保持患侧在上，喂饭后要对口腔进行清洁，饭后 2 小时再变换体位，以免发生呕吐。
• 对于长期卧床的患者，要经常进行皮肤评估，每 2 小时翻身 1 次。
• 可使用气垫床保护患者的皮肤，以减少压疮的发生。
• 做好口腔护理，经常清理患者呼吸道中的分泌物，以免发生肺部感染。
• 保持会阴部干燥、清洁，以降低尿路感染风险。

还应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医生协助诊治。对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。

康复训练

康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。训练包括康复医院的专业训练和家庭康复指导，除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业和社会康复等。

在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性脑卒中患者，可在发病后 24 小时后进行床边康复、早期离床的康复训练，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。

卒中康复可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。

疾病发展和转归

影响脑梗死预后的因素很多，最主要是神经功能缺损的严重程度，其他还包括发病的年龄和脑梗死的病因等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的致残率约为 50%。腔隙性脑梗死的致残率和病死率较低，但可反复发作。脑梗死后遗症期的治疗是一个漫长的过程，需要医院和家庭的共同努力。

脑梗死的病因大致分为五种类型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他原因型和不明原因型。

脑梗死是什么原因引起的？

根据病因不同，TOAST 分型将脑梗死分为以下五种类型：

• 大动脉粥样硬化型约占脑梗死的 17.3%，是指动脉粥样硬化所致相关的颅外或颅内动脉，及其分支狭窄程度大于 50%，或有闭塞；同时需除外心源性栓塞所致脑卒中。
• 心源性栓塞型约占 9.3%，是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞，例如二尖瓣狭窄、房颤、左室附壁血栓、左心室壁瘤、病窦综合征、人工瓣膜置换术后、伴有血栓形成的卵圆孔未闭等。
• 小动脉闭塞型约占 30.9%，是指颅内小动脉病变所致的腔隙性脑梗死，影像学检查提示相应病灶直径小于 1.5 cm。
• 其他原因型约占 0.2%，是指感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等原因所致脑梗死。
• 不明原因型约占 42.3%，存在一个以上病因，难以归类于以上任一种分型；或检查阴性未找到病因。

根据病因不同，中国缺血性卒中亚型（CISS）将脑梗死分为以下五种类型：

• 大动脉粥样硬化，包括主动脉弓和颅内、颅外大动脉粥样硬化。
• 心源性卒中。
• 穿支动脉疾病。
• 其他病因。
• 病因不明。

哪些人更易患脑梗死？

• 中老年人。
• 高血压患者：高血压是脑梗死的主要危险因素，血压越高，脑梗死风险越高。
• 糖尿病患者：糖尿病是脑梗死的独立危险因素，糖尿病可以将脑梗死的风险增加 1 倍以上，而大约 20％ 的糖尿病患者最终将死于脑梗死。
• 心脏病患者：单独心房颤动可以增加脑梗死风险的 4～5 倍。急性冠脉综合征、风湿性二尖瓣病变等其他类型的心脏病，也可能增加脑梗死的危险。
• 血脂异常者：血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。
• 无症状颈动脉狭窄患者。
• 生活习惯不良的人：缺乏身体锻炼、吸烟、酗酒。
• 其他人群：高同型半胱氨酸血症患者、呼吸睡眠暂停患者、口服避孕药者、高凝状态患者、头痛' target='_blank'>偏头痛患者等。
• 有该病家族史的人群。

根据责任血管和梗死病灶部位不同，发病时的症状以及遗留的后遗症表现也不同。

 脑梗死后遗症期有哪些症状？

脑梗死后遗症期的主要症状包括：

• 不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、共济失调等，亦可出现各种锥体外系症状体征，如不自主运动、震颤等。
• 认知功能障碍：反应迟钝，记忆力下降等，甚至可能导致血管性痴呆。

脑梗死后遗症期可能会出现哪些并发症？

• 肺部感染：免疫力低下、长期卧床的患者可能会出现肺部感染，造成坠积性肺炎；吞咽呛咳患者可能会出现吸入性肺炎。
• 泌尿系感染：长期插尿管或卫生护理不当时可能会出现泌尿系感染。
• 压疮：长期卧床患者可能出现压疮。
• 癫痫发作：脑梗死后癫痫在临床上较为常见，可分为部分性发作和全面性发作，部分脑梗死后癫痫为药物难治性癫痫，直接影响患者的预后和生活质量。
• 脑梗死后抑郁：脑梗死后 3～6 个月为抑郁发生的高峰期，患病率为 9％～34％，直至脑梗死后 1～3 年时抑郁患病率仍保持在较高水平。有观点认为应该对所有的脑梗死患者在 1 个月内进行心理评估，并长期在门诊及病房进行跟踪随访，及时进行心理干预。

脑梗死的预防主要包括一级预防和二级预防，如防治高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常和高同型半胱氨酸血症，戒烟、戒酒、控制体重，治疗颈动脉狭窄，以及适度的体育锻炼和合理膳食等。