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导管原位癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,导管原位癌是乳腺癌的其中一种类型。导管原位癌,又称为“导管内癌”,是指癌细胞仅限于导管内,没有侵袭到间质的导管上皮,也称非浸润性导管癌。当导管扩张形成囊时,也称囊内癌。据世界卫生组织国际癌症研究中心的最新估计,2012 年全球女性乳腺癌新发病例达 168 万,占女性全部恶性肿瘤发病的 25.2%;52 万女性因乳腺癌而死亡。导管原位癌属于非浸润性乳腺癌,约占乳腺癌的 10%~25%。随着年龄增加,导管原位癌的发病率增加。导管原位癌的危险因素包括:乳腺癌家族史、致密性乳腺、月经初潮年龄早、未生育或初产年龄晚、乳腺癌易感基因(BRCA 基因)突变携带者等。美国癌症联合会(AJCC)将导管原位癌定义为 0 期(TisN0M0)癌症,也就是局限于乳腺导管内的癌症。导管原位癌分为三级,即低级别(Ⅰ 级)、中间级别(Ⅱ 级)、高级别(Ⅲ 级)导管内癌。不同分级的癌症,治疗方法和患者预后不同。多数患者早期无临床表现,体格检查也无法触及肿块。部分患者首诊症状为可触及乳腺肿块、乳头溢液、皮肤红肿、乳腺疼痛等。导管原位癌主要通过手术根治性切除,根据手术方式决定是否放疗,根据雌激素和孕激素受体表达决定是否内分泌治疗。早发现、早诊断、早治疗预后较好。导管原位癌可进一步转化为浸润性乳腺癌,甚至出现肺、肝脏、脑转移,无法通过手术根治性切除,需要接受化疗、靶向治疗、内分泌治疗等全身综合治疗,以延长生存时间,改善生活质量。日常需要保持良好的生活方式,包括低脂饮食、控制体重;做到定期自我查体和进行乳腺影像学检查。
乳房

日常

导管原位癌患者要及时到正规医院接受手术治疗,术后根据病情决定是否接受放疗和内分泌治疗,定期进行乳腺自我检查、复查乳腺超声或钼靶,避免接触危险因素。

具体日常注意事项如下:

  • 遵医嘱服用内分泌治疗药物降低复发风险,监测药物不良反应,肿瘤内科门诊随诊。
  • 改善生活方式,低脂饮食、控制体重。
  • 避免服用雌激素类避孕药。
  • 定期进行乳腺自我检查。
  • 定期复查乳腺超声或钼靶X线摄影检查。

导管原位癌介绍

  • 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,导管原位癌是乳腺癌的其中一种类型。导管原位癌,又称为“导管内癌”,是指癌细胞仅限于导管内,没有侵袭到间质的导管上皮,也称非浸润性导管癌。当导管扩张形成囊时,也称囊内癌。
  • 据世界卫生组织国际癌症研究中心的最新估计,2012 年全球女性乳腺癌新发病例达 168 万,占女性全部恶性肿瘤发病的 25.2%;52 万女性因乳腺癌而死亡。导管原位癌属于非浸润性乳腺癌,约占乳腺癌的 10%~25%。随着年龄增加,导管原位癌的发病率增加。
  • 导管原位癌的危险因素包括:乳腺癌家族史、致密性乳腺、月经初潮年龄早、未生育或初产年龄晚、乳腺癌易感基因(BRCA 基因)突变携带者等。
  • 美国癌症联合会(AJCC)将导管原位癌定义为 0 期(TisN0M0)癌症,也就是局限于乳腺导管内的癌症。导管原位癌分为三级,即低级别(Ⅰ 级)、中间级别(Ⅱ 级)、高级别(Ⅲ 级)导管内癌。不同分级的癌症,治疗方法和患者预后不同。
  • 多数患者早期无临床表现,体格检查也无法触及肿块。部分患者首诊症状为可触及乳腺肿块、乳头溢液、皮肤红肿、乳腺疼痛等。
  • 导管原位癌主要通过手术根治性切除,根据手术方式决定是否放疗,根据雌激素和孕激素受体表达决定是否内分泌治疗。早发现、早诊断、早治疗预后较好。
  • 导管原位癌可进一步转化为浸润性乳腺癌,甚至出现肺、肝脏、脑转移,无法通过手术根治性切除,需要接受化疗、靶向治疗、内分泌治疗等全身综合治疗,以延长生存时间,改善生活质量。
  • 日常需要保持良好的生活方式,包括低脂饮食、控制体重;做到定期自我查体和进行乳腺影像学检查。

美国导管原位癌治疗

导管原位癌治疗的目的是治愈,主要以手术进行根治性切除为主,根据手术方式和病理结果,决定需不需要接受放疗和辅助内分泌治疗,降低局部复发和对侧新发的风险。手术方式包括乳腺癌保乳术和乳腺癌改良根治术。对于接受保乳手术的乳腺导管原位癌患者,全乳放疗可降低局部复发的风险。

此外,对于雌激素和(或)孕激素受体阳性的导管原位癌患者,需要接受辅助内分泌治疗;内分泌治疗药物包括:雌激素受体调节剂他莫昔芬和芳香化酶抑制剂(AI)类药物治疗,内分泌治疗可使同侧及对侧乳腺癌复发及新发风险进一步降低。

药物治疗

雌激素受体调节剂

雌激素受体调节剂包括他莫昔芬、托瑞米芬;适用于雌激素和(或)孕激素受体阳性的导管原位癌患者,他莫昔芬治疗同侧乳腺绝对复发风险降低 3.4%,对侧乳腺绝对复发风险降低 3.2%。

主要不良反应包括以下几方面:

  • 胃肠道反应:食欲不振、恶心、呕吐、腹泻;
  • 生殖系统:闭经、月经失调、阴道出血、子宫内膜增生、内膜息肉和子宫内膜癌
  • 皮肤:颜面潮红、皮疹、脱发;
  • 骨髓:偶见白细胞、血小板减少;
  • 眼睛:长时间大量使用,可出现视网膜病或角膜浑浊;
  • 罕见不良反应:精神错乱、肺栓塞、血栓形成、无力、嗜睡。

芳香化酶抑制剂

芳香化酶抑制剂包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等,适用于雌激素和(或)孕激素受体阳性的导管原位癌患者,在绝经后浸润性乳腺癌的辅助内分泌治疗中,已证实芳香化酶抑制剂疗效优于他莫昔芬。

在不良反应方面,虽然芳香化酶抑制剂与骨折事件发生率增多相关,但子宫内膜癌、血栓等事件发生率低于他莫昔芬。

手术治疗

放疗

保乳术患者需要接受局部放疗降低局部复发风险。

疾病发展和转归

导管原位癌预后良好,远处转移风险极低。接受手术治疗后主要事件风险在于同侧及对侧乳腺癌的复发及新发。乳腺导管原位癌复发后可转化为浸润性癌,增加了远处转移的风险。

导管原位癌手术治疗后的主要风险在于原位复发或对侧新发,因此要定期进行乳腺自我检查和乳腺影像学检查,提高早发现、早诊断、早治疗乳腺癌的水平。

导致导管原位癌的因素

乳腺癌的确切发病机制尚未明确。目前认为是一种环境因素和遗传因素等多因素参与的疾病。随着 BRCA1、BRCA2、ATM 、TP53、PTEN、CHEK2 等乳腺癌易感基因的发现,遗传因素在乳腺癌发病中的重要性获得越来越多的重视。在欧美国家,BRCA1、 BRCA2 基因检测已用于乳腺癌的预防与早期筛查。

导管原位癌的常见原因有哪些?

病因尚不明确。

哪些人容易患导管原位癌?

  • 遗传因素。乳腺癌易感基因 BRCA1 或 BRCA2 胚系突变携带者,终身患乳腺癌风险可高达 80%。
  • 家族史。乳腺癌卵巢癌家族史。
  • 乳腺良性疾病史。既往有乳腺增生、乳腺纤维腺瘤等乳腺良性疾病者,发病风险增加。
  • 月经婚育史。月经初潮年龄早、未经产或初产年龄较大、未哺乳。
  • 致密型乳腺。有分析显示,乳腺密度在 70% 以上者患乳腺癌风险是乳腺密度 5% 以下者的 4.64 倍。
  • 环境辐射、胸部接受过放疗。
  • 肥胖。肥胖指体质指数(BMI)超过 28。有研究报道,体质指数每升高 5 个单位,患乳腺癌的风险就会增加 12%。BMI 计算公式:体重(千克数)/身高(米)2
  • 不健康饮食结构。长期高脂饮食。
  • 激素用药史。绝经后雌激素替代治疗、口服避孕药(含雌激素、孕激素)会提高乳腺癌风险。
  • 体育锻炼。每周保持中等及以上强度的体育锻炼者较之不锻炼的人群,乳腺癌发病风险较低。

导管原位癌症状

多数导管原位癌早期无典型的的临床表现,体格检查也无法触及肿块,可通过乳腺超声、钼靶或乳腺磁共振(MR)等影像学检查发现。这造成部分患者治疗时间延误,易出现导管原位癌微浸润,转变成浸润性乳腺癌。多数患者以乳腺肿块为首诊症状。

导管原位癌的常见症状有哪些?

导管原位癌的常见症状包括:

  • 乳腺肿块:一般多为单发,质地硬,增长快,与周围组织粘连、活动度差。
  • 乳头溢液:多为持续的、自发性的、单侧单导管的、量大或血性溢液。
  • 皮肤改变:乳腺皮肤的任何异常改变都有可能提示恶性风险,出现局部红肿痛、橘皮样改变时需与乳腺炎鉴别。
  • 乳腺疼痛:不明原因的乳腺疼痛。
  • 仅影像学检查异常的病变:乳腺肿块乳腺肿物的分级(BI-RADS 分级)4~5 级,建议超声引导下穿刺活检明确诊断。

导管原位癌可能会引起哪些并发症?

常见并发症包括:

  • 术后可出现出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿。特别是改良根治术的患者,术后可出现上肢疼痛、麻木、淋巴水肿
  • 内分泌治疗并发症:
    • 胃肠道反应:表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻;
    • 生殖系统:表现为闭经、月经失调、阴道出血、子宫内膜增生、内膜息肉和子宫内膜癌
    • 皮肤:可出现颜面潮红、皮疹、脱发;
    • 骨髓:化验检查偶而可见白细胞、血小板减少;
    • 肌肉骨骼:肌肉关节痛、骨折等。
  • 导管原位癌接受手术治疗后主要事件风险在于:同侧和(或)对侧乳腺癌的复发及新发。复发或新发可能出现浸润性乳腺癌,伴或不伴远处转移。

导管原位癌预防

导管原位癌主要通过改善生活方式,避免接触乳腺癌危险因素,提高自我保健意识,学会乳腺自我检查来预防。有高危因素者定期复查,提高早发现、早诊断、早治疗乳腺癌的水平,降低发病率和死亡率。

具体预防方法如下:

  • 改善生活方式,低脂饮食、控制体重。
  • 避免服用雌激素类避孕药。
  • 提高自我保健意识,促进建立健康行为,自觉接受乳腺癌筛查。
  • 乳腺癌家族史者进行遗传咨询。

就医

当乳腺出现不明原因肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳腺疼痛等症状时,以及体检发现乳腺肿块时,要及时去综合医院肿瘤内科、乳腺外科或肿瘤专科医院就诊。

哪些情况需要及时就医?

如出现以下情况应及时就医:

  • 无意中触及乳腺肿块;
  • 超声提示肿块良性的,但近期肿块明显增大;
  • 不明原因乳头溢液、乳腺皮肤改变、乳腺疼痛;
  • 体检发现乳腺肿块。

建议就诊科室

  • 乳腺外科;
  • 肿瘤内科(术后);
  • 放疗科(术后)。

医生如何诊断导管原位癌?

根据临床表现和体格检查,结合影像学结果进行评估,包括超声、X 线、磁共振检查(MRI)。根据评估结果对乳腺影像报告和数据系统分类,即 BI-RADS 分类。

相关检查:

  • 体格检查:确定肿块的位置、大小、质地、活动度、边界,初步判断良恶性可能。
  • 乳腺超声或钼靶 X 线摄影:乳腺超声或钼靶,必要时行乳腺 MRI:
    • 进一步明确乳腺肿物位置、大小、边界、血供情况,进行乳腺肿物的分级(BI-RADS 分级)。
    • BI-RADS 1 类和 2 类提示无恶性证据,只需定期常规筛查即可。
    • BI-RADS 3 类的复查间隔为 6~12 个月,随诊时间要持续 2~3 年。如果病灶无变化或消失,患者继续进行常规筛查。如果病灶增大,或良性征象改变,需行活检。如果随诊有困难,或者患者高度焦虑,或者有乳腺癌家族史,可以考虑直接活检。
    • 对于 BI-RADS 4~5 类者,大多需要粗针活检,或定位针手术切除活检。
  • 穿刺活检或切除活检:根据细胞学及病理免疫组化结果明确诊断,活组织病理检查是确诊导管原位癌最准确的诊断标准。

以常见的乳腺肿块为首诊症状的诊断流程见下图:

医生可能询问患者哪些问题?

  • 什么时候开始出现乳腺肿物?肿物大小有无变化?
  • 乳腺是否疼痛?疼痛部位程度?是否有周期性?
  • 乳头是否溢液?单发还是多发?自发溢出还是挤压溢出?什么样的液体?
  • 体检发现乳腺肿物的具体影像学报告有吗?
  • 是否有乳腺癌卵巢癌或其他肿瘤家族史?
  • 是否有乳腺良性疾病史?月经婚育情况?有长期服用避孕药等危险因素吗?
  • 是否做过什么检查或者接受治疗?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • BI-RADS 1、2 类的乳腺肿物如何进一步诊治或随访?
  • 乳腺肿物什么情况下要手术切除?
  • 导管原位癌能治好吗?
  • 导管原位癌会遗传吗?
  • 手术后的后续治疗是什么?
  • 内分泌治疗会影响生育吗?
  • 导管原位癌术后要多久复查?如何预防复发?

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