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硬脑膜下血肿

硬脑膜下血肿是指硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿,是脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤常见的继发性损害,出血来源多为脑皮质的血管撕裂,可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。广义的硬脑膜下血肿,是指所有硬脑膜以下出血形成的血肿;狭义的硬脑膜下血肿,是指硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。临床上通常所说的硬脑膜下血肿多为狭义。硬脑膜下血肿是最常见的颅内血肿,发生率约为 5%,占颅内血肿的 40% 左右。主要是由于颅脑外伤,导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉(连接大脑浅静脉和静脉窦之间的“纽带静脉”)破裂出血,血液聚集在硬脑膜与蛛网膜之间形成血肿,非损伤性硬脑膜下血肿比较少见,可能与动脉瘤血管畸形或其他脑血管疾病有关。头部受伤后,根据血肿形成时间,可分为急性硬脑膜下血肿(3 天以内出现)、亚急性硬脑膜下血肿(3 天至 3 周内出现)、慢性硬脑膜下血肿(3 周以上出现)。急性硬脑膜下血肿典型的症状为:意识障碍及进行性颅内压增高;亚急性及慢性硬脑膜下血肿的典型症状为:偏瘫、失语头痛、记忆力减退、智力下降等。急性硬脑膜下血肿需立即手术进行血肿清除,或联合去骨瓣减压术(去除部分颅骨,以达到治疗颅内压增高目的的手术方式);慢性硬脑膜下血肿可穿刺引流治疗,若无效则开颅行血肿清除手术;病情发展较缓慢者,可在颅内压监护和 CT 动态扫描下进行保守治疗,做好随时手术的准备。急性硬脑膜下血肿病情发展迅速,可在短时间内发生脑疝,甚至危及生命。亚急性及慢性硬脑膜下血肿如能及时确诊,尽早治疗,预后较好。硬脑膜下血肿多由脑外伤所致,因此平时要有安全意识,避免外伤。若是发生外伤,要尽早就医,施行头部影像学检查,明确诊断,及时治疗。
脑

就医

凡是出现有颅脑外伤情况的患者都应该及早就医检查,早发现、早治疗,以免延误病情,造成不可挽救的后果。

哪些情况需要及时就医?

出现以下情况需要及时就医:

  • 发生突然、剧烈撞击或癫痫发作摔跤。
  • 出现头痛、恶心、呕吐。
  • 发作癫痫
  • 面瘫及偏瘫。
  • 失语
  • 出现精神症状,注意力不集中,记忆力减退甚至痴呆

如出现以下情况应立即就医或拨打 120:

建议就诊科室

  • 神经外科

医生如何诊断硬脑膜下血肿?

脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤史,伤后立即出现昏迷并逐渐加重,或有头痛头晕、呕吐等症状,或伤后数天至数月出现头痛、偏瘫、癫痫或精神症状。应尽早完善 CT、磁共振等辅助检查可以确诊。

常用的辅助检查包括:

  • 头颅 CT:典型表现为颅骨内板下见新月形高密度区(急性);颅骨内板下见低密度的新月形,半月形或双凸镜形影像(慢性)。
  • 颅脑平片:检查颅骨有无骨折。
  • 脑血管造影:与其他颅脑疾病鉴别诊断。

医生可能询问患者或患者家属哪些问题?

  • 有什么症状?严重程度如何?突然出现还是逐渐出现?已经出现了多久?
  • 有没有颅脑外伤?受伤部位?至今多长时间?
  • 有无酗酒史?
  • 既往有无高血压、糖尿病病史?
  • 有无血液方面疾病,如凝血障碍或血小板低?
  • 近期服用什么药物,尤其有无抗凝或抗血小板药物?

患者可能询问医生哪些问题?

  • 这个疾病能完全恢复吗?会有后遗症吗?
  • 我需要做哪些检查?医保能报销吗?
  • 目前都有哪些治疗方法?哪种方法治疗效果最好?
  • 如果要做手术,手术风险大吗?会有什么不好的后果?
  • 如果不做手术,病情会加重吗?

日常

日常生活中要尽量避免头部外伤。如果头部有严重的碰击,不要大意,立马去医院进行检查。如有问题可及时治疗,就算无明显不适,也不能掉以轻心,可能出现慢性硬脑膜下血肿

具体日常注意事项如下:

  • 尽量避免颅脑外伤的发生。
  • 如果发生颅脑撞击,立即就医检查。
  • 有颅脑撞击史,同时伴有头痛头晕等慢性颅内压增高等症状者,应立即就医。
  • 要有健康的生活方式,合理控制血压、血糖、血脂。

硬脑膜下血肿介绍

硬脑膜下血肿是指硬脑膜与蛛网膜之间具有包膜的血肿,是脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤常见的继发性损害,出血来源多为脑皮质的血管撕裂,可伴有脑挫裂伤或脑内血肿。广义的硬脑膜下血肿,是指所有硬脑膜以下出血形成的血肿;狭义的硬脑膜下血肿,是指硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。临床上通常所说的硬脑膜下血肿多为狭义。

美国硬脑膜下血肿治疗

对于急性硬脑膜下血肿,伤后 6 小时内通过手术清除血肿,可降低病死率,提高功能恢复率。慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗,首选的方法是钻孔引流,疗效一般很好,如无其他并发症,预后多较好。

手术治疗

急性硬脑膜下血肿

  • 钻孔冲洗引流术:适用于病情稳定,脑损伤较轻,CT 确诊大脑凸面单纯型硬脑膜下液态血肿[5]
  • 骨窗或骨瓣开颅血肿清除术:适用于血肿定位明确,钻孔血肿呈凝血块,难以冲洗排出;钻孔冲洗引流不断流出鲜血; 清除血肿后脑组织迅速膨起,颅内压又升高等情况。
  • 颞肌下减压术或去骨瓣减压术:适用于急性硬脑膜下血肿伴严重挫裂伤、脑水肿脑疝形成患者。

慢性硬脑膜下血肿

  • 钻孔或锥孔冲洗引流术:适用于血肿包膜未形成钙化的多数成年患者。
  • 骨瓣开颅慢性硬脑膜下血肿清除术:适用于血肿晚期已机化或钙化,少数钻孔引流术失败者。
  • 前囟侧角硬脑膜下穿刺术:适用于早期血肿及囟门未闭的婴儿。
  • 脑室内镜术:适用于分隔型慢性硬脑膜下血肿,内镜直视下用显微手术切除血肿内多囊性包膜,以利于彻底冲洗引流血肿。

药物治疗[6]

  • 糖皮质激素:抗炎、抗血管生成作用。
  • 他汀类药物:抗炎、神经保护、调控血管生成的作用,促进慢性硬脑膜下血肿吸收。
  • 抗纤溶药物:氨甲环酸能促进血肿吸收及预防复发。

其他治疗

  • 高压氧:对症状轻、血肿厚度薄(1 厘米)、发病时间短(6 周),且无严重中线结构偏移(1 厘米)或明显的局灶病损征象的患者,可在 CT 随访下采用高压氧治疗[7]

疾病发展和转归

硬脑膜下血肿发展可快可慢,快者可迅速危及生命,慢者可缓慢损伤颅脑,影响正常生活。及时治疗后或可恢复正常,或者大致恢复正常,但是仍然有一部分患者死亡,或呈植物状态生存,或出现神经功能障碍等。

导致硬脑膜下血肿的因素

主要病因是颅脑外伤,出血来源于脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂或桥静脉断裂。也有少部分可与动脉瘤' target='_blank'>脑动脉瘤血管畸形或其他脑血管病等自身原因有关[2]

硬脑膜下血肿是什么原因引起的?

  • 急性硬脑膜下血肿' target='_blank'>急性和亚急性硬脑膜下血肿,一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断,或脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血,多发生在着力点等对冲部位。
  • 慢性硬脑膜下血肿患者,绝大多数有轻微头外伤史。
  • 年龄及既往不良嗜好可引起血管架构改变疾病,高龄患者发生急性出血较多见,其原因可能与高龄患者常伴有血管硬化和血管脆性增加有关,而且高血压、糖尿病或者其他影响血管结构的全身性疾病,在高龄者中非常多见[3]

哪些人更易患硬脑膜下血肿?

具有下列危险因素的人,更容易患上硬脑膜下血肿。其中除了年龄之外,多数危险因素是可以预防或控制的。

  • 交通事故、高空坠物、意外跌伤、癫痫发病摔跤等引发颅脑外伤,可导致硬脑膜下血肿。
  • 老年人常伴有血管硬化和脆性增加,容易出血。
  • 高血压、糖尿病、高脂血症常可影响血管结构,患者容易发生血管破裂出血。

硬脑膜下血肿症状

急性硬脑膜下血肿一般病情危重,发展迅速,出现急性颅内压增高意识障碍进行性加深表现,可能会出现脑疝,甚至死亡。亚急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿症状相对较缓,会出现慢性颅内压增高、偏瘫、失语或认知精神症状等一系列表现。

硬脑膜下血肿的常见症状包括:

硬脑膜下血肿可能会引起哪些并发症?

急性硬脑膜下血肿病情重、发展快,情况危及,救治不及时可危及生命。常见并发症包括:

  • 脑疝:颅内压进行性升高,导致颞叶钩回疝及枕骨大孔疝
  • 颅内感染:头部开放性外伤(血能往外流的,或肌肉或骨外露的创伤,如擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等)或非外伤性颅内炎症,导致硬脑膜血管通透性改变。
  • 神经损伤:可因颅内高压导致。
  • 癫痫:合并脑挫裂伤和血肿压迫脑皮质。
  • 脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤后水电解质失衡及代谢紊乱。
  • 脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤后脑血管并发症。
  • 术后并发症:颅内压过低,血肿复发等。

硬脑膜下血肿预防

硬脑膜下血肿主要是由颅脑外伤引起,同时也与不良生活方式有一定的关系。因此,除了年龄之外,多数危险因素是可以预防或控制的。做到以下几点,可以预防或延缓硬脑膜下血肿。

  • 安全防范,避免颅脑外伤。
  • 健康饮食,少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物。
  • 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。