哪些情况需要及时就医？

• 头部遭受外力撞击后需要及时到医院就诊，尽早明确受损部位、范围、严重程度。
  • 如损伤部位发生在额叶、颞叶及其底面等区域，病人可恶局灶症状及体征，但脑组织损伤后可能继发脑水肿、颅内血肿等，严重者可能导致脑疝。故头部撞击后即使无症状也应到医院进行相应检查。
  • 患者需进行必要的实验室检查和影像学检查，才能得到正确的诊断。临床医生在诊断结果的基础上，才能制定相应的处置方案。
  • 此疾病早期阶段，患者可表现为逍遥状态，但疾病进展迅速，损伤机制复杂，如不及时治疗可危及生命。

就诊科室：

• 神经外科

医生如何诊断脑挫裂伤？

• 医生会详细询问患者的症状和病史，并进行神经相关查体、观察意识状态、瞳孔、生命体征和肢体活动变化。
• 影像学检查：
• CT
  • 核磁共振（MRI）
• 腰椎穿刺：检查脑脊液是否含血，与脑震荡相鉴别。

医生可能询问患者哪些问题？

• 头部是什么时候受到撞击的？
• 头部以什么方式受到撞击的？
• 撞击后是否出现意识障碍？意识障碍持续了多长时间？
• 清醒后有什么症状？
• 症状是持续加重还是有所缓解？

患者可以询问医生哪些问题？

• 确诊需要进行哪些检查？
• 推荐采用什么方案进行治疗？
• 治疗期间需要注意的方面？
• 能否治愈？生存率有多大？
• 是否会留有后遗症？
• 是否需要随诊？多长时间复查一次？
• 康复期间需要注意的方面？

患者要确保充分的休息，补充足够的营养，避免强度体力劳动及对抗性的剧烈运动。

• 确保充分休息，足够的营养，以利于病情恢复；
• 早期进行康复训练和功能锻炼；
• 避免进行强度过大的体力劳动，剧烈运动等；
• 瘫痪患者喂食物时注意避免呛咳，预防坠积性肺炎、家属护理时应勤翻身，避免褥疮的发生。

脑挫裂伤是一种较为严重的原发性器质性脑损伤，多为头部在运动中受到撞击所造成的对冲性损伤,也可为受力处的直接脑组织损伤，包括脑挫伤与脑裂伤。此类疾病在发病初期具有较高的隐蔽性，但其病程进展迅速，临床症状危重、病理改变和发病机制复杂，常伴有其他严重并发症，如不及时进行诊断和救治，常导致较高的致残率和死亡率^[3]。

• 脑挫裂伤的发病机制较为复杂。一般认为造成脑挫裂伤的基本因素有两种：一是外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，这样的损伤一般发生在直接着力部位；二是头部遭受外力撞击的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在直接着力部位又可发生在着力部位对冲部位，即对冲伤，因脑与颅骨之间相对运动所造成的脑损伤更多见也更严重。这两种因素在减速性损伤中均具有重要意义。
• 由于枕骨内面和小脑幕表面较为平滑，而颅前窝与颅中窝骨质结构凹凸不平，因此在减速性损伤中，无论着力部位在枕部亦或额部，脑损伤均多见于额叶、颞叶前部和底面。
• 脑挫裂伤患者，轻者仅有局部软脑膜下皮质散在点片状出血。较重者损伤范围较广，常有软脑膜撕裂，深部白质受累。严重者可见脑皮质及深部白质广泛挫裂、破碎、坏死、局部出血、水肿，甚至有血肿形成。CT 与核磁共振（MRI）可准确显示脑挫裂伤的部位、范围和程度。
• 脑挫裂伤患者的临床表现根据其损伤部位、范围大小、程度不同而有较大差异。多在伤后立即出现意识障碍，随后出现局部症状与体征，轻者仅有轻微症状，重者可表现为深昏迷甚至迅速死亡。
• 脑挫裂伤患者可能在伤后出现明显的头痛、恶心、呕吐、高热、抽搐等症状。除严重的原发性脑损伤可造成患者迅速死亡外，脑挫裂伤后脑水肿、脑出血、颅内血肿形成等继发性脑损伤也是导致脑挫裂伤患者早期死亡的主要原因。
• 患者头部受到外力撞击后如发生短暂意识丧失、头痛、恶心、呕吐等症状，应及时到医院就诊并进行详细的检查。医生会询问患者的症状和病史，结合实验室及影像学检查，作出临床诊断。
• 脑挫裂伤患者早期病情变化较大，应进行密切监护。临床治疗的关键在于保持患者生命体征平稳，给予足够的营养支持，控制脑水肿，预防并发症的发生，进行相关功能恢复治疗。
• 脑挫裂伤患者的预后与脑损伤的部位、程度和范围，有无脑干或下丘脑损伤，是否合并其他脏器损伤，患者挤出身体状况和诊疗是否及时恰当有关。

• 严密观察病情：患者早期病情变化较大，应进行密切观察，包括意识状态、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，必要时医生可能会采取颅内压监护或及时复查CT。
• 一般处理
  • 体位：意识清楚的患者可抬高床头 15°~30°，利于颅内静脉血回流。昏迷患者应取侧卧位或侧俯卧位，以免误吸导致窒息。
  • 保持呼吸道通畅：此为脑挫裂伤处理中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，增加颅内压，导致病情进一步恶化。故医生给予患者吸痰处置，及时清除呼吸道分泌物，对于呼吸困难的患者，医生将行气管插管，呼吸机辅助呼吸，如果患者状态不佳，考虑短期内无法清醒，医生可能会建议尽早行气管切开。
  • 营养支持：营养障碍将降低机体的免疫力和修复能力，容易产生并发症。早期医生可能会给予患者肠外营养，静脉输入脂肪乳、氨基酸、维生素等，待肠蠕动恢复后，可经鼻胃管鼻饲进食营养液或食糜，补充营养。对于长期昏迷者，医生可能建议患者进行胃造瘘或者放置空肠管。
  • 躁动的处理：如患者出现躁动，医生可能需要通过查体或者完善相关辅助检查，明确躁动原因，如疼痛、尿储留、颅内压增高、缺氧、休克、体位不适等，并做相应处理。
  • 癫痫的处理：脑挫裂伤后癫痫可能加重大脑缺氧，癫痫持续状态可能危及生命。医生可能会给予抗癫痫药物治疗，联合应用多种抗癫痫药，如左乙拉西坦、丙戊酸钠等。
  • 高热的处理：对于中枢性高热，医生可能采取冬眠低温治疗，对于感染性高热应根据致病因素进行相应的治疗，如抗生素治疗，抗病毒治疗等。
  • 脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物可清除自由基、降低脑代谢率，从而改善脑缺血缺氧，有利于重度脑损伤的治疗。神经节苷脂、胞磷胆碱、醋谷胺、盐酸吡硫醇及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助。
• 防止脑水肿或脑肿胀
  • 医生会予脱水药（甘露醇、甘油果糖）、利尿剂、或激素治疗，预防脑疝手术治疗
• 手术治疗：

出现下列情况，医生将考虑对患者行手术治疗：

• 继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情逐渐恶化。
• 颅内血肿清除后颅内压无明显下降，排除其他颅内出血灶。
• 脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情好转后又恶化出现脑疝。

手术方法有以下几种：

• 脑挫裂伤病灶清除
• 额极或颞极切除
• 颞肌下减压
• 骨瓣切除减压

造成脑挫裂伤的原因有哪些？

• 交通事故
• 外力打击
• 坠落伤
• 跌伤等

造成脑挫裂伤的损伤方式有哪些？

• 静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动造成的损伤，称为加速性损伤，如钝器击伤等。这种方式造成的损伤主要发生在着力部位，即着力伤。
• 运动的头部突然撞击静止的物体所引起的损伤，称为减速性损伤，如着落或跌倒时头部着地等。这种方式所造成的损伤不仅发生于着力部位，也发生于着力部位对侧，即对冲伤。

脑挫裂伤发病的年龄高峰

• 5 岁左右儿童
• 15~45 青壮年
• 70 岁以下的老年人

脑挫裂伤的分类^[1][2]：

• 如患者仅为单纯的脑实质损伤而软脑膜未受到损害, 则为脑挫伤；
• 如患者除脑实质损伤外,软脑膜同时有所撕裂则为脑裂伤。
• 由于脑挫裂伤常同时存在，故称为脑挫裂伤。
• 依据组织损伤范围可分为局灶性脑挫裂伤和广泛性脑挫裂伤。

脑挫裂伤的好发部位：

好发于大脑半球前半部，尤其是额极、额叶底面眶回和颞极等处。

脑挫裂伤有哪些临床特征？

• 脑挫裂伤患者的临床表现与损伤部位、范围、程度有很大关系
• 典型的临床症状包括
  • 意识障碍：为脑挫裂伤最突出的症状之一，也是衡量脑损伤轻重的客观指标。损伤轻者场只有数分钟或者 10~30 分钟，严重者可持续数日或更长。
  • 头痛：是最常见的症状，昏迷的患者清醒后即感到头痛、头晕。头痛可以局限于受伤部位或者额、颞部位，也可以表现为全头痛。伤后第1周最明显，以后逐渐减轻。头痛的性质可以表现为钝痛、胀痛、跳痛，持续性或间歇性，以持续性较为多见。如果伤后出现低颅压状态，头痛的程度更为剧烈，可表现为牵扯样头痛，起立时加剧，卧床、头低位时减轻。当合并颅内血肿时，多数病人出现进行性加重的头痛伴意识水平的恶化。
  • 恶心、呕吐：脑挫裂患者约 50% 在伤后出现恶心呕吐的症状。
  • 癫痫：早期性癫痫多见于儿童，可表现为癫痫大发作或局限性发作。发生时间可在伤后数小时内，也可见于1~3天内，如果既往没有癫痫病病史，急性期过后会自行消失。
  • 自主神经症状：伤后立即出现迷走神经兴奋的症状，表现为面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸深而缓等，之后可转为交感神经兴奋的症状。体温一般波动在 37.5~38℃ 之间，一般 2~4 天可恢复正常。
  • 神经系统异常改变：伤后可立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动中枢损伤出现对侧瘫痪，语言中枢出现失语，视觉中枢损伤出现偏盲等。但额叶和颞叶前端等区域损伤后可无明显局灶症状和体征。

脑挫裂伤有哪些影像学特征？

患者伤后出现意识障碍、较为明显的头痛、恶心、呕吐及局灶症状和体征，脑挫裂伤的诊断基本成立。但由于患者意识障碍难以进行神经系统检查，且脑挫裂伤最容易发生在额叶、颞叶及其底部，患者可无明显症状和体征。因此，确诊脑挫裂伤常需要进行必要的影像学检查。

• CT 检查：典型 CT 表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影为水肿区。
• 核磁共振成像（MRI）：T1 加权图像低信号，T2 加权图像高信号。

• 儿童：家长应注意看护，避免儿童攀高、玩耍时佩戴好护具。
• 青壮年：应注意交通安全，避免对抗性运动
• 老年人：应注意防滑、防摔，行动不便者应借助轮椅等。