一旦确诊就应及早就医，尤其既往明确冠心病诊断的患者。心血管专科门诊就诊，根据心绞痛严重程度不同，必要时急诊就诊。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医或拨打 120：

• 在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上，出现逐渐增强的心绞痛（更重、持续时间更长或更频繁）。
• 新出现的心绞痛（1 个月之内），由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。
• 在静息和很轻微劳力时，出现心绞痛。

建议就诊科室

• 胸痛中心。
• 急诊内科。
• 心血管内科。

医生如何诊断不稳定型心绞痛？

不稳定型心绞痛的诊断应根据症状（心绞痛发作的情况），结合危险因素、心电图、心肌酶学改变来明确诊断。必要时可行B超、胸片等检查，以排除其他疾病引起的胸痛。

• 症状：胸痛严重，频度增加，持续时间更长，更轻微活动即可诱发，可休息时发作；向新的部位放射；可伴随新的症状，如恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等，休息或含化硝酸甘油可能只暂时缓解或部分缓解心绞痛。
• 体征：对确诊或排除诊断作用不大。可有心前区反常搏动、短暂的舒张期额外心音（S3 和 S4），常提示左心功能障碍。缺血发生期间或期后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等。
• 辅助检查：
  • 心电图：心绞痛发作时，心电图 ST 段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图。
  • 动态心电图监测：可发现无痛性心肌缺血，还可监测到自发性心绞痛。
  • 心肌损伤标记物：心肌损伤标记物如肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）可以帮助诊断，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水平与预后密切相关。
  • 超声心动图：在发生心肌缺血时，可应用超声心动图，检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。
  • 冠状动脉造影术：在冠心病的诊断和治疗上，冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。
  • 不稳定型心绞痛急性期，应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。

医生可能询问患者哪些问题？

• 疼痛部位在哪里？
• 胸痛是怎样的性质？刺痛？闷痛？烧灼痛？胀痛？
• 胸痛的剧烈程度如何？
• 在什么情况下会出现胸痛？
• 每次胸痛要持续多久？
• 胸痛怎样可以缓解？
• 既往有没有胸痛？
• 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史？
• 有没有吸烟史、家族史？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我的胸痛是不是心绞痛？
• 需要做哪些检查？
• 我的病危险吗？是否危及生命？
• 现在如何处理？需要做手术（造影）吗？
• 生活中需要注意什么？

中国康复医学会心脏康复委员会提炼出 5 大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。

药物处方

循证用药，控制心血管危险因素。

心血管保护药物包括：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β 受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂。

运动处方

对于一般人群，指南建议每周至少 1000 千卡运动量，以维持机体健康。对于心脏康复患者来说，心脏康复的目标是，提高心肺运动耐量和阻止动脉粥样硬化的进展，每周至少消耗 1500 千卡能量。

另一种计算运动量的方法，是计算运动过程中每分钟的代谢当量（Met-min）。例如，患者在 3 代谢当量（Met）的运动强度下运 10 分钟，总运动量为 30 Met-min。研究显示，每周的运动量在 500~1000 Met-min，可对人体产生明显好处，如降低冠心病的发病率和早期死亡率。

营养处方

心脏康复专业人员，应掌握营养素与心血管疾病健康的关系，以及营养评估和处方制定方案。对于患者的营养处方建议，应根据患者的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。

定期测量体重、体重指数（BMI）和腰围。建议超重和肥胖者在 6~12 个月内减轻体重 5%~10%，使BMI维持在 18.5~23.9 千克/平方米；腰围控制在男≤90 厘米，女≤85 厘米 。

戒烟处方

戒烟是能够挽救生命的有效治疗手段。面对吸烟患者，需用明确清晰的态度建议患者戒烟。药物结合行为干预疗法会提高戒烟成功率。

基于戒烟症状对心血管系统的影响，建议有心血管病史且吸烟的患者，使用戒烟药物辅助戒烟（一线戒烟药物：盐酸伐尼克兰、盐酸安非他酮、尼古丁替代治疗），以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。

建议所有患者避免暴露在工作、家庭和公共场所的烟雾中。

心理处方

• 对于评估结果提示为重度焦虑抑郁（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，进行精神专科会诊或转诊精神专科治疗。
• 对于评估结果为轻度焦虑抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7评分5~9分）或PHQ-9或GAD-7评分10~15分尤其伴有躯体化症状的患者，心脏康复专业人员可先给予对症治疗，包括正确的疾病认知教育、运动治疗和抗抑郁药物对症治疗，推荐首选5-羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛片和苯二氮䓬类药物。

不稳定型心绞痛（UA）是非 ST 段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的一部分，是介于稳定型心绞痛和心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。

• 该病多发于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多，近 10 余年该病发病率在我国呈明显升高趋势。
• 其发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清楚。目前认为，最主要的原因是易损斑块，它是指那些不稳定的、容易形成血栓的斑块，并且因为斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。
• 危险因素包括：高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素。
• 分型：可因发病机制的不同分为劳累型心绞痛和自发型心绞痛。
• 胸痛为主要症状，与稳定型心绞痛相似，但程度更严重，频度增加，持续时间更长，更轻微活动即可诱发，可休息时发作；向新的部位放射；可伴随新的症状，如恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等，休息或含化硝酸甘油可能暂时缓解或部分缓解心绞痛。
• 建议住院，药物治疗，包括抗血小板、稳定斑块、缓解心绞痛症状等。若经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。
• 治疗关键点：控制心绞痛、稳定斑块、抗血小板，血运重建。
• 治疗难点：稳定病情，防止向心肌梗死转变。

• 主要危害：可发生心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死，甚至猝死。

根据危险分层，医生会判断是否高危。高危患者早期介入诊断及治疗；低危及中危患者进行一般处理，如休息、吸氧、心电监护等，在原先的治疗基础上强化内科治疗，并择期介入。

药物治疗

抗血小板治疗

• 阿司匹林：为首选药物。所有患者如无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
• P2Y12 抑制剂：如氯吡格雷。如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上，添加氯吡格雷，维持治疗 12 个月。
• 替格瑞洛：是一种新型的口服抗血小板药物。对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛。
• GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂：强效抗血小板聚集药物。对于高风险的患者，可使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗药，如替罗非班。
• 其他：西洛他唑，具有抗血小板、扩张血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，可用于阿司匹林不耐受的患者。

抗凝血酶治疗

静脉低分子量肝素治疗，一般用于中危和高危险组的患者。目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。

抗心绞痛治疗

• 对于反复发作心绞痛的患者，应予处方舌下（片剂或喷雾剂）、静脉和（或）口服硝酸酯。心绞痛完全缓解，可停用硝酸酯类药物。
• 如无禁忌，应考虑经静脉和（或）口服 β 受体阻滞剂治疗。
• 如不能耐受 β 受体阻滞剂和（或）存在使用禁忌，则可以考虑在无严重左室（LV）功能障碍（心肌抑制作用）或其他禁忌证时，应用非二氢吡啶类（减慢心率）钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬或维拉帕米）。
• 对于接受足量 β 受体阻滞剂和硝酸酯治疗，仍反复心绞痛的患者，可以考虑应用舒张血管的钙通道阻滞剂，如氨氯地平。

抗心肌重构

• β 受体阻滞剂：对不稳定型心绞痛患者控制心绞痛症状，以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证【如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（收缩压≤90 mmHg）、严重窦性心动过缓或二、房室传导阻滞' target='_blank'>三度房室传导阻滞】者，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者，可采用静脉推注 β 受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量，并长期维持治疗。
• 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：能抑制循环血中的血管紧张素 Ⅱ 及醛固酮的生成，扩张外周小动脉或小静脉，减轻心脏负荷，降低室壁运动张力，减少心肌耗氧量；ACEI 抑制心肌局部 肾素血管扩张系统（RAS），解除 ATⅡ 对心肌细胞的毒性作用，增强其活力。
• 他汀类药物：他汀类药物非降脂作用，包括改善血小板功能，抑制凝血因子，特别抑制纤溶酶原复合物，抑制慢性炎症过程，恢复内皮功能，促进胶原组织生成，抑制巨噬细胞和蛋白酶等，从而改善斑块稳定性。在急性冠脉综合征（ACS）早期给予他汀类药物，可以改善预后。

手术治疗

• 在高危险组患者中，如果存在以下情况之一，则应考虑行紧急介入性治疗或冠状动脉搭桥术（CABG）：
  • 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。
  • 心绞痛发作时间明显延长超过 1 小时，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。
  • 心绞痛发作时，伴有血液动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。
• 冠脉血运重建：治疗的目的是缓解症状，防止缺血并发症，提高功能状态，改善预后，避免进展到心肌梗死和死亡，提高生活质量，提高生存率。可采用经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和 CABG。
  • 血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心律失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或ST 段下移；ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高，推荐立即（<2 小时）行介入治疗。
  • 与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；ST段或T波动态演变（有症状或无症状）；GRACE评分> 140，推荐早期（< 24 小时）行介入治疗。
  • 患有糖尿病；肾功能不全（eGFR< 60 mL/min/1.73 m²）；LVEF< 40% 或心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；最近行 PCI；之前做过冠脉搭桥手术；109 < GRACE 评分 < 140，或者非侵入性检查时复发心绞痛或缺血，推荐 72 小时内行介入治疗。

其他治疗方法

中医药治疗：麝香保心丸、速效救心丸等急救中草药。

疾病发展和转归

大约一半的心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死患者，在梗死前有不稳定心绞痛的先兆，尽管不稳定型心绞痛患者出现困难的治疗问题，心肌缺血性事件复发也很常见，但实际上约 95% 的患者，在短期内不会发展成为心肌梗死。有报道称，不稳定型心绞痛的院内病死率为 1.5%，1 年病死率为 9.2%。

不稳定型心绞痛近、远期预后受四种主要因素的影响：左心室的功能、冠状动脉病变的部位和范围、年龄及合并其他器质性疾病等。

该病最主要的原因是冠状动脉粥样硬化，伴有易损斑块，是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块。由于血小板聚集，血栓形成和冠状动脉收缩狭窄等原因，斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下，导致急性或亚急性心肌供氧减少。

不稳定型心绞痛的常见原因有哪些？

在原有冠状动脉粥样硬化病变的基础上：

• 血小板聚集：在不稳定型心绞痛患者中，血小板聚集既可是原发的现象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内，斑块破裂或裂缝的继发表现。可能其他因素也同样起作用，如交感神经性血管张力增高、循环中儿茶酚胺浓度升高、高胆固醇血症、白细胞激活和纤溶能力减退等。
• 血栓形成：表现为血清纤维蛋白相关性抗原和 D-二聚体增多、血清中组织纤溶酶原激活原激活剂和组织纤溶蛋白激活剂抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段 1＋2 和纤维蛋白肽浓度增高。
• 冠状动脉收缩狭窄：不稳定型心绞痛患者冠脉血管存在病变，其血管内皮功能障碍，通过促进生理性血管收缩物质的释放、抑制血管舒张物质的释放和（或）抑制抗凝及纤溶物质的释放，从而导致血管收缩，血栓形成等，引起缺血发作。

哪些人容易患不稳定型心绞痛？

• 高血压：无论收缩压还是舒张压的升高，均会增加冠心病的发生风险。
• 血脂异常：高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联。
• 糖尿病：是冠心病发病的高危因素。
• 肥胖和超重：超重可增加冠心病发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上心血管疾病发生风险的增加，不仅限于与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时，心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。
• 吸烟：吸烟作为冠心病的重要危险因素之一，已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄长短有关。
• 不良饮食习惯：包括过量的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。
• 性别：冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性。
• 心理社会因素：包括环境应激源和个性特征模式两方面。暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。
• 遗传因素：遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶（ACE）基因多态性对支架术后再狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗过程产生影响。
• 其他诱因：情绪激动、疲劳、饱餐、饮酒、遇冷等。

症状主要是胸痛，与稳定型心绞痛相似，但程度更严重，频度增加，持续时间更长，更轻微活动即可诱发，可休息时发作；向新的部位放射；可伴随新的症状，如恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等，休息或含化硝酸甘油可能暂时缓解或部分缓解心绞痛。

不稳定型心绞痛的常见症状有哪些？

不稳定型心绞痛的常见症状主要为胸痛，其特点为：

• 诱发因素：劳动、轻微活动，甚至休息时都可发作。
• 部位：通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头般大小，也可仅位于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛可放射至左臂内侧、右臂、双臂的外侧面、腕部或手指，放射至下颌以上及上腹部以下者较少见。
• 性质：钳火样、收缩样、压榨样、烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等疼痛，常伴有焦虑和濒死的恐惧感。有些患者的感觉很难用言语说清楚，如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼吸困难、全身软弱、疲乏、暖气（打嗝儿)，老年患者尤其多见，疼痛程度严重。
• 持续时间：持续时间较长，通常＞20 分钟。
• 缓解因素：休息或含化硝酸甘油，可能暂时缓解或部分缓解心绞痛。

根据胸痛的发作规律，分为：

• 劳累型心绞痛：
  • 初发劳力型心绞痛：2 个月内新发生的心绞痛。
  • 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，更易诱发心绞痛， 硝酸甘油作用减弱。
• 自发型心绞痛：
  • 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1 个月内。
  • 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛。

根据Bruanwald 不稳定型心绞痛分级：

• Ⅰ 级：严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛 ，无静息疼痛。
• Ⅱ 级：亚急性静息型心绞痛（1 个月内发生过，但 48 小时内无发作）。
• Ⅲ 级：急性静息型心绞痛（在 48 小时内有发作）。

其临床环境为：

A：继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病。

B：原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病。

C：心梗后心绞痛（心梗后 2 周内发生的不稳定型心绞痛）。

不稳定型心绞痛可能会引起哪些并发症？

不稳定型心绞痛的进展过程，可能出现：心律失常、长期反复发作可引起缺血性肌病' target='_blank'>心肌病、心力衰竭，急性心肌缺血甚至猝死。

常见并发症包括：

• 心律失常：以室性心律失常多见，恶性心律失常，如室颤是不稳定型心绞痛患者死亡的主要原因之一。
• 心力衰竭。
• 休克。
• 猝死。

不稳定型心绞痛为冠心病发展到一定阶段的重症，需更加规范、严格地控制，遵从医嘱。

按照冠心病二级预防“ABCDE”：

• A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelet therapy）及抗心绞痛治疗（Anti-angina therapy）。
• B：β-受体阻滞剂（β Blocker）与控制血压（Blood pressure control）。
• C：戒烟（Cigarette quitting）与控制血脂（Cholesterol lowering）。
• D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）。
• E：运动（Exercise）与教育（Education）。