自幼有出血倾向，如鼻衄、容易擦伤以及鼻腔和口腔出血等，青春期月经量过多，甚至自发性关节或肌肉出血。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 自幼有出血倾向，如鼻衄、容易擦伤以及鼻腔和口腔出血等。
• 淤青倾向。
• 月经量过多或经期延长。
• 轻微伤口出血时间延长。
• 受伤后、外科手术后、牙科手术后或产后出血时间延长。
• 严重的出血症状。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 任何情况的出血不止。
• 一般压迫不能有效减轻出血。
• 颈部以上部位的出血且不易止血。
• 有出血表现伴随出现突发无诱因的腹痛，头痛，伴恶性呕吐，情绪烦躁不安。

建议就诊科室

• 血液科。

医生如何诊断血管性血友病？

当一个病人的出血或家族史提示可能存在出血性疾病时，对其进行出血筛选检查，出血筛选检查结果如果凝血活酶时间（APTT）延长提示可能存在 血管性血友病，需进一步进行诊断试验，但轻度血管性血友病上述这些筛选测试结果可能全部正常。诊断试验有一项或一项以上诊断实验结果异常者，需进行分型诊断实验。临床评估和实验室检查的广泛应用对于血管性血友病的诊断非常重要，但目前这些测试往往并不十分可靠，因而可能给该病的准确诊断带来了困难。

相关检查：

• 出血筛选检查。包括全血细胞计数、APTT/PT、血浆纤维蛋白原测定。筛选检查结果多正常或仅有 APTT 延长且可被正常血浆纠正。
• 诊断实验。血浆 vWF 抗原测定（vWF∶Ag），血浆 vWF 瑞斯托霉素辅因子活性（vWF∶RCo）以及血浆 FⅧ凝血活性（FⅧ∶C）测定。有一项或一项以上诊断实验结果异常者，需进行以下分型诊断实验。
• 血管性血友病分型诊断实验。包括：
  • 血浆 vWF 多聚体分析；
  • 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（ RIPA） ；
  • 血浆 vWF 胶原结合试验（ vWF：CB） ；
  • 血浆 vWF 因子Ⅷ结合活性（ vWF：FⅧB）。
• 对有明确出血史或出血性疾病家族史患者，建议分步进行上述实验室检查，以明确 vWD 诊断并排除其他出血相关疾病。

医生可能询问患者哪些问题？

• 是否有拔牙或者外伤导致的出血不容易止血，出血多久可以止住？
• 是否有家族性出血病史？
• 是否常有牙龈不明原因出血？
• 是否皮肤黏膜经常出现瘀斑？
• 月经量及持续时间？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我可能是什么疾病？
• 我需要做哪些检查？
• 可能的病因？
• 该怎样治疗？能不能治愈？
• 平时该怎样预防减少风险？
• 平时吃什么好？有什么忌口？
• 一旦出现出血，该怎么办？
• 能正常工作正常锻炼吗？
• 会不会遗传和传染？能不能要小孩？怎么预防孩子得病的可能？
• 症状现在不重，以后会不会加重？

具体日常注意事项如下：

• 应随身携带治疗手册或急救信息卡，内含有关所患疾病，可有经常就诊的医生信息。
• 家长应告知学校 vWD 的基本知识以及相应的处置技能知识。
• 定期锻炼，促进关节和肌肉强健。
• 避免外伤和过于剧烈的活动。如长途行走、跑步及搬运重物等。
• 尽力避免手术，必须做的手术一定要有充分的准备。
• 一切药物最好采用口服的方法或静脉注射，还应避免针灸、按摩和理疗，以免引起出血或血肿。
• 口服药中应注意不用或慎用对胃肠道又刺激的药物以防消化道出血，不用影响凝血功能的药物如阿司匹林。
• 生活中应注意卫生。不要暴饮暴食，不要酗酒、吸烟，还应注意口腔卫生以防龋齿，一旦发生牙病应尽早治疗，拔牙时需在输注血液浓制剂后进行，以免大出血。
• 适当注意营养，多吃些富含维生素 C 的食物，可以做些较轻的体育锻炼以增强体质，但要避免创伤。
• 当有活动性关节出血时应适当限制活动，关节部位应完全休息，并将肢体置于舒适与功能性的位置，可用冰敷（但切不可用热敷或理疗，以免加重出血），待出血及疼痛控制后（通常在 3~5 天内）可开始肌肉锻炼，肿胀消退后应开始关节活动。待关节周围软组织恢复至接近正常，关节肌力及运动正常后才能负重。
• 对于小的外伤亦不能轻视，因患者止血较慢，细菌易于入侵而发生感染。故受伤后应立即到医院去做适当的处理。尤胃肠道、泌尿道等内脏器官的出血时，应及早请医疗诊断，以便正确判断病情和得到正确的处理，严重者应输新鲜血浆（储存时间不超过 24 小时）、冷沉淀物以及因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 浓缩制剂等血制品。
• 止血药也应在医生指导下应用，因为有些止血药对本病无效，有些如抗纤溶药如 6-氨基己酸等对泌尿道出血的病人会引起泌尿道内血块形成，造成尿路梗阻和肾功能损害。

• 血管性血友病（Von Willebrand disease，vWD）是一种使血液难以凝固的疾病。出现这种疾病是由于缺乏一种叫做血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）的凝血蛋白。也可能是由于血管性血友病因子无法正常工作。
• 血管性血友病是一种血液难以凝固的出血性疾病。该疾病是因为血液中一种叫做血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）的凝血蛋白出现问题，患者体内这种蛋白质的数量不够或者蛋白质不能正常起作用，血液凝固和出血停止需要较长的时间。
• 血管性血友病是最常见的出血性疾病，是由于血浆中缺乏 vWF 导致的。男女都可罹患此病。以自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板黏附性降低、血小板聚集缺陷等为特点。
• 临床表现主要为皮肤黏膜出血及术后出血不止，严重时可出现自发性的关节和肌肉的出血。如果患有血管性血友病，割伤、意外或手术都会导致伤口难以止血。临床表现：血管性血友病的严重度通常要低于其它出血性疾病。出血症状非常轻微，许多患者可能并不知道自己患有该病。对于大多数血管性血友病，除非在受重伤，或需要手术的情况下，否则该病很少或完全不会影响他们的生活。
• 血管性血友病通常是一种遗传病，为常染色体显性遗传，它通过父母任何一方的基因遗传给男孩或女孩。有时候出血现象具有家族史特点，不过，家族成员之间的出血症状会有显著差异。有时候并没有家族病史，血管性血友病基因在婴儿出生前发生自发突变，从而患上该病。是最常见的遗传性出血性疾病，也就是说患者的疾病来自父母的遗传。该病患病率估计为 1/100 至 1/1000。最新的一项基于就诊患者的研究发现该病的发病率仅仅为 0.05%。
• 根据临床分类不同类型的患者治疗方法也不尽相同。
• 准确的诊断和分型对于血管性血友病患者的治疗选择和遗传咨询具有重要意义。但是，血浆 vWF 水平的多种影响因素、VWD 患者临床出血表现的较大异质性使得目前该病的临床的诊断存在一定困难。
• 获得性血管性血友病可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。

总的来讲，只有一小部分的血管性血友病者是严重的，大部分的患者根本不需要过多的治疗来阻止出血。在出血发作时或围术期，通过提升血浆 vWF 水平发挥止血效果，并辅以其他止血药物。应根据 vWD 类型和出血发作特征选择治疗方法。反复严重关节、内脏出血者，可以采用预防治疗。

药物治疗

• 禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素 E₁ 等可影响止血凝血机能的药物，以防加重出血。
• 激素疗法：如口服避孕药，如复方炔诺酮等，可使月经过多及持续时间延长的症状显著改善。
• 纤溶抑制物：如 6-氨基己酸（EACA）每日口服 4～5 g，每 6 小时一次，24 小时总量不超过 24 g；氨甲环酸 10 mg/kg 静脉滴注，每 8 小时一次。
  • 抗纤溶药物偶有血栓形成危险，肾实质出血或上尿路出血者禁用。
  • 可减轻粘膜出血，对月经过多也有效。
  • 局部纤维蛋白溶解是许多组织尤其是粘膜出血的原因之一。
  • 牙龈出血时可局部使用。
  • 此外，局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤、黏膜出血治疗有辅助作用。然而，这些药物是阻止血块溶解，而不是促使血栓形成。
• 输新鲜血：补充缺乏的因子 Ⅷ，为有效的止血措施。存在输血相关疾病传播风险。
  • 输血后 Ⅷ∶C 在 12~24 小时内逐渐升高，使出血倾向得到控制，但血小板瑞斯托霉素聚集作用及 ⅧR∶Ag 在输血完毕后即迅速降低，所以输血对三者的效应不相一致。
  • 使用剂量以 vWD 类型和出血发作特征而定，剂量标定以制剂的 vWF∶RCo 单位数或 FVIII∶C 单位数为准。
  • 严重病例应补充冷沉淀制剂，剂量为 30~50 u/kg，每 24~48 小时注射一次，有良好的疗效。
  • 凝血因子浓缩剂在去氨加压素无效或者有大出血风险时使用，凝血因子浓缩剂内含有 VWF 和 FVIII，3 型、2 型中大部分亚型以及所有类型的 vWD 患者，在严重出血或大手术时推荐此种治疗方法。但凝血因子浓缩剂中缺少与 VWF 因子活性有关的高分子聚合物，所以不能纠正出血缺陷，故一般出血不作为首选药物。
• DDAVP（1-去氨基-8-D 精氨酸加压素）：是人工合成的抗利尿激素的同类物，通常能有效治疗 1 型 vWD，可有助于预防或治疗某些 2 型 vWD 的亚型。可在紧急情况或外科手术时控制出血。
  • 经静脉注射一定剂量后，血浆因子 Ⅷ 活性可明显增高，用于治疗轻症或中、重度病例，但对严重病例无效。
  • 慢速静脉注射给药剂量为 0.3~0.5 μg/kg，溶于 20~30 ml 生理盐水，因可激活纤溶系统，需与止血环酸，EACA 合用。
  • 可使因子 Ⅷ（Ⅷ∶C 及 ⅧR∶Ag）的水平提高 2~3 倍，注射后 30~60 分钟达到高峰，可以制止局部鼻出血及拔牙等小手术出血。
  • 为维持因子 Ⅷ 浓度最初 2~4 天内每 8~12 小时 1 次，经鼻腔内滴入的剂量为 0.25 ml（每 ml 含 1300 μg），每日 2 次。间隔 12~24 小时可重复使用，但多次使用后疗效下降。
  • DDAVP 的副作用有面部潮红、头痛心率加快等，反复使用可发生水潴留和低钠血症，需限制液体摄入；对有心脑血管疾病的老年患者慎用。

手术治疗

本病原则上应避免手术，必需手术时应在术前及术后输注新鲜血，血浆或因子Ⅷ浓缩物，以补充缺乏的因子。

疾病发展和转归

有遗传因素的血管性血友病是一种终身疾病，目前没有根治措施，只能对症治疗。一般轻型需要做好的是预防为主，一旦出血及时就诊，正规治疗，减少大出血带来的生命危险，消除反复出血的心理障碍，减轻关节腔反复出血可能导致的关节问题，最终可做到不影响正常生活。

依据发病机制和临床表型的不同可将该病分为 vWF 量的缺陷和 vWF 质的缺陷两大类，前者包括 1 型（包括 IC 亚型）、3 型，后者为 2 型，又分为 2A 型、2B 型、2M 型、2N 型。

• 1 型是最常见的类型。主要是由于 vWF 量的合成减少所致，症状通常非常轻微，而 vWF 多聚体的结构基本正常。
• 2 型主要是 vWF 的结构和功能缺陷所致，症状通常为中度。
• 3 型通常最为严重，主要是由于 vWF 的抗原和活性均匀度极度减降或缺如所致，患者体内几乎检测不到 vWF。

还有非遗传性血管性血友病即获得性：如果患有像狼疮这样的自身免疫性疾病，有可能会患上这种类型的血管性血友病。获得性血管性血友病也可能是服用某些药物后发生，或是心脏病或某种癌症所致。

哪些人容易患血管性血友病？

• 夫妻双方有一方是患者，后代患病危险性增高。
• 遗传性出血患者：另有些疾病可导致获得性血管性血友病，较常见的有以下几类：
  • 免疫性疾病：如系统性红斑狼疮；
  • 淋巴系统肿瘤：以 B 细胞肿瘤为主，如白血病' target='_blank'>慢性淋巴细胞白血病、B 细胞淋巴瘤；
  • 恶性肿瘤：如腺癌、Wilm 瘤。

血管性血友病的主要临床表现是皮肤黏膜过多出血，主要表现为鼻衄、月经过多、容易擦伤以及鼻腔和口腔出血等，严重者可出现自发性关节或肌肉出血。

血管性血友病的常见症状有哪些？

这取决于患者是哪种类型。对于 1 型和 2 型血管性血友病，症状可能会从轻微到中度不等，包括：

• 轻微受伤经常造成大面积瘀青。
• 经常鼻出血或难以止住鼻出血。
• 牙龈常有不明原因出血。
• 皮肤黏膜容易发生瘀斑，并且在瘀斑下形成肿块。
• 大便或小便出血（内出血所致）。
• 割伤、意外或小手术后大出血。
• 大手术后长时间出血或渗血。
• 进行医疗操作或手术时出血量比正常人多。
• 使用阿司匹林或其他抗凝药物时出血。
• 月经量过多或时间过长，例如月经可能持续 7 日以上，可能出现直径超过 2.5 厘米的血块；部分患者常有痛经或月经无规律。
• 对于 3 型血管性血友病，患者可能会出现 1 型和 2 型的所有症状，并且会无缘无故地严重出血。患者的软组织和关节也可能会因为出血而出现剧烈疼痛和肿胀。
• 血型也影响此病的症状。O 型血的人其体内的 VWF 通常低于 A、B 和 AB 型血的人，这就意味着，O 型血的患者可能有更多的出血问题。

血管性血友病可能会引起哪些并发症？

与血友病相关的并发症，大多是由于患者在某部位发生出血后，形成了血肿，导致压迫：

• 周围神经受累：发生率为 5%～15%，病人有麻木、剧痛、肌肉萎缩。
• 上呼吸道梗阻：口腔底部、喉、舌、扁桃体、后咽壁或颈部的严重出血甚为危险可引起窒息。
• 压迫附近血管：可发生组织坏死。
• 发生在关节腔内的出血：容易造成关节损伤，关节腔反复出血可导致慢性滑膜炎，并逐步进展为血友病关节炎，最终引起关节活动障碍甚至变形、残疾。
• 发生在肌肉下的出血：轻者可以自然吸收，重者不能吸收会压迫血管和神经，造成麻木和活动不利。
• 腹膜后出血：可导致麻痹性肠梗阻、贫血、休克，下腹部出血可阻塞输尿管导致肾功能异常或肾衰。
• 还有颇为严重的一种情况就是发生在中枢神经系统内的出血：如脑出血，使患者发生中风的风险增加，神经附近的出血可导致神经损伤。

具体预防方法如下：

• 因为血管性血友病是遗传性疾病，所以基本上无法预防。
• 要加强异常染色体基因携带者检测，对夫妻双方有一方患病的孕妇采用基因分析法进行产前诊断，以确定其是否患病，对他们进行有关本组疾病的遗传咨询，了解遗传规律。
• 如确定胎儿为患者，可及时判断预后和正确给予处理，预防出血，养成安静生活的习惯，减少和避免外伤出血，尽可能避免肌内注射，如因患外科疾病需要做手术治疗，应该补充所缺乏的营养因子。