十二指肠恶性肿瘤的早期症状较轻微，且不典型，因此上述高危人群或有恶性肿瘤家族史，尤其是消化道恶性肿瘤家族史的人群，需要格外留意自己的身体状况，定期体检。

一旦发现既往胃炎、消化性溃疡等发作规律改变，或出现腹痛、皮肤黏膜黄染、黑便等，应尽快前往消化内内科、肿瘤科门诊就医。

出现哪些情况应及时就医？

• 当消化性溃疡发生规律改变（如疼痛失去原有规律性，消化不良症状加重等）时；
• 当不明原因的发生全身皮肤、黏膜的颜色变黄时；
• 当大便颜色变黑，色同“柏油”时；
• 当进食后，发现上腹部不适、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气等情况时；
• 当呕吐物量大且为发酵宿食，不含胆汁时；
• 腹部出现可触及的包块时；
• 出现进行性消瘦时；
• 出现面色潮红、痉挛性腹痛、腹泻、指间关节疼痛等症状时。

如出现以下情况应紧急就医或拨打 120：

• 持续性腹痛，且不缓解时；
• 呕血时；
• 鲜血便时；
• 持续而弥漫的皮肤潮红时；
• 心动过速时；
• 严重腹泻时；
• 血压下降、大汗淋漓、四肢冰冷、意识不清时。

就诊科室

• 消化内科
• 肿瘤科

医生如何诊断十二指肠恶性肿瘤？

因为十二指肠恶性肿瘤在临床上较为少见，起病隐匿，早期症状、体征不典型，易误诊为消化性溃疡，胆道疾病等。

对于具有一种或数种症状的患者，如初步诊断排除了常见的病因，或全面检查时，仍未能做出诊断，应考虑到十二指肠恶性肿瘤的可能，需要做进一步检查。

目前，尚无针对十二指肠恶性肿瘤的最佳检查顺序和策略的推荐，对于什么样的检查阴性，就能彻底排除十二指肠恶性肿瘤，也尚有争议^[3]。

实验室检查

• 血常规：伴有慢性出血时，红细胞及血红蛋白降低；
• 便常规+隐血试验：肿瘤出血或缺血坏死时，便潜血可呈阳性；
• 尿液检查：小肠类癌患者的尿中，5 -羟吲哚乙酸（5-HIAA）增高，可行 24 小时尿 5-HIAA 测定，如大于 30 mg/d 时，有重要意义；大于 50 mg/d 时，基本可予定性诊断^[4]；
• 肝功能：当肿瘤阻塞肝胰壶腹（Vater 壶腹）时，引起梗阻性黄疸，则血胆红素、碱性磷酸酶及尿胆红素指标增高；
• 肿瘤标记物：CgA（血清铬粒素 A）是类癌最具特异性的血清学标记物，当血浆 CgA＞30 kU/L 时，可判断患者有无复发或转移^[8]；
• 其他血液检查：十二指肠腺癌患者中，可出现外周血癌胚抗原、糖链抗原 125、糖链抗原 153 等指标升高；而类癌患者的血清中，则可出现 5 -羟色胺（5-HT）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、转化生长因子（TGF）。

内镜检查

• 纤维十二指肠镜：可直接了解病变的部位、大小 、形态，并做活组织检查，提高十二指肠恶性肿瘤的诊断率^[10]；
• 胶囊内镜：具有无创性的优点，通过无线内镜装置观察肠壁，获得影像学资料；
• 经内镜逆行胰胆管造影术：能直视十二指肠乳头，并钳取病变组织，行病理学检查，是目前十二指肠乳头癌最好的检查方法，其对姑息治疗意义重大^[10]。
• 内镜超声：可协助判断肿瘤的起源层次、血管侵犯情况，协助鉴别侵犯十二指肠的外源性肿瘤，与细针穿刺检查联用，可提高确诊率。

影像学检查

• X 线钡餐检查：常作为基本筛查手段，可观察肠管蠕动情况，鉴别器质性和功能性狭窄，但由于小肠蠕动较快，且小肠长度较长，致使其影像不清晰，难以辨别，目前已较少在临床应用；
• 腹部 B 超检查：B 超对十二指肠恶性肿瘤诊断率低，但对胆管、胰管扩张较易发现；
• 腹部 CT 检查：能显示十二指肠恶性肿瘤的大致部位、大小、密度、强化特点和肠壁的关系，以及有无腹膜后和腹腔淋巴结的肿大、远处转移等情况。协助肿瘤分期和术前评估，也是术后随访的重要检查手段；
• 腹部 MRI（磁共振成像）：具有分辨率高、无辐射的优点。除了可显示十二指肠恶性肿瘤的大致部位、大小、密度、强化特点和肠壁的关系，还可显示癌肿是否侵犯胆管、胰腺、合并淋巴结肿大或远处转移。 MRI 联合磁共振胰胆管造影( MRCP）时， 可显示肠腔内的充盈缺损，以及肿瘤引发胰胆管扩张的形态和程度，从而提高十二指肠乳头部肿瘤的诊断率；
• PET-CT 检查（正电子发射断层-X 线计算机断层组合系统）：是全身恶性肿瘤的一种筛查方法，可显示肠腔狭窄、肠壁增厚、占位病变以及周围淋巴结肿大和远处转移，但因检查费用昂贵，临床应用较少；
• 选择性动脉造影术：有消化道出血、出血量较大者，可做选择性腹腔和肠系膜上动脉造影，以对出血病灶进行定位。

医生可能询问患者哪些问题？

• 症状是什么时候出现的？
• 症状持续加重还是维持稳定？
• 是否自行用过药？
• 有没有症状？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 是否患有克罗恩病等炎性肠病？
• 是否既往曾患消化性溃疡、胃炎、胆道疾病等？
• 是否有恶性肿瘤家族病史？
• 有无家族性遗传病，如 Peutz-Jeghers 综合征（黑斑息肉综合征）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠直肠癌( HNPCC）等？
• 是否吸烟？是否喜欢大量饮酒？
• 平时工作压力大吗？作息是否规律？
• 平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我是怎么患上十二指肠恶性肿瘤的？
• 我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 我需要治疗多长时间？
• 能治好吗？会复发吗？
• 有并发症和后遗症吗？
• 治疗期间应该注意哪些事项？
• 我是否需要调整某些生活习惯？
• 这个病有遗传的可能吗？我的家人需要接受筛查吗？

十二指肠恶性肿瘤的治疗是一场持久战，出院后患者及家属仍需积极配合，在日常生活中应注意以下事项。

术后患者

• 加强营养，补充优质蛋白；
• 保持伤口干燥、清洁；
• 适当活动（如散步、太极拳等），避免劳累、重体力劳动和剧烈活动；
• 出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，且肛门停止排气、排便时，应及时就诊。

姑息治疗患者

导管护理

• 如果患者携带 PICC 导管（经外周静脉置入中心静脉导管），需每周去医院更换敷料、冲管１次；
• 如果患者携带锁骨下静脉导管，需每周去医院换药、冲管 2 ~３次；
• 如果患者携带输液港，需在最后一次冲封管一个月后，去医院维护冲管１次；
• 如果置管部位出现红、肿、热、痛等症状，请及时就诊；
• 如导管脱出时，切勿回送，按压穿刺点至不出血为止，并及时就诊；
• 携带 PICC 导管的患者可以淋浴，时间最好选择来院换药的前一天或当天；
• 淋浴前，将穿刺部位用保鲜膜封严，并用胶布固定后淋浴，次日或当天来医院进行维护。

个人卫生

• 勤换衣裤，随气候变化，增减衣服，预防感冒；
• 少去人多的公众场所，防止交叉感染。

饮食药物

• 营养丰富，食物多样化，来增强食欲，提高身体的免疫力；
• 有疼痛的患者需按时口服止痛药，如疼痛加剧，需及时就医。

化验监测

• 化疗后，每３~４天需到就近医院复查血常规，以监测骨髓抑制等不良反应；
• 每周复查肝、肾功能，以监测有无药物导致的肝、肾功能损害。

随诊观察

• 术后患者：每 3 ~ 6 个月 1 次，共 2 年；然后每 6 个月 1 次，总共 5 年；5 年后，每年 1 次。复查项目包括肿瘤指标和胸、腹、盆影像学检查。
• 晚期患者：治疗过程中每 2 ~ 3 周期，复查一次；休疗期间或维持治疗期间，每 3 个月复查肿瘤标志物及影像学检查一次。

十二指肠恶性肿瘤是指原发于十二指肠各段的恶性肿瘤，不包括 Vater 壶腹（肝胰壶腹）、胆总管下段和胰头部的肿瘤。

• 十二指肠恶性肿瘤占全小肠恶性肿瘤的 30% ~ 45%，占全消化道肿瘤的 0.04% ~ 0.5%。多见于 50 岁以上年龄人群，男女发病率相等^[1]。临床较为少见，其症状、体征多不典型，早期诊断困难。
• 本病的病因尚未明确，胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下，形成的致癌物可能参与此病的发生。而十二指肠良性息肉发生恶变、Gardner 综合征（魏纳-加德娜综合征）等可能也与此病有关。
• 本病早期症状多不典型，随着病情发展，常见症状为上腹部不适或疼痛、呕血、黑便、呕吐、腹胀、黄疸、腹部肿物等。如果出现上述症状，且按照胃炎、消化道溃疡等常见消化道疾病进行治疗，而效果欠佳时，应及早就医，医生会建议做纤维十二指肠镜、上消化道造影等检查，以协助诊断。
• 本病首选手术治疗。根据肿瘤的位置、大小、浸润程度等，选择不同的手术方式。胰十二指肠切除术是治疗十二指肠恶性肿瘤的主要手术方式。
• 因早期诊断困难，确诊时病情较晚，而疗效并不满意，5 年生存率较低。该病应尽可能做到早诊断、早行根治性手术，才能提高治疗效果，延长患者的生存时间。

十二指肠恶性肿瘤的治疗，首选根治性手术切除治疗，对于不能行根治性手术切除治疗的患者，应根据肿瘤的病理类型、患者的全身状况等因素，选择适应的治疗方法。常见的治疗方法包括姑息性肿瘤切除术、介入治疗、姑息性放疗及化疗，分子靶向治疗等。

下面分别介绍十二指肠腺癌、十二指肠间质瘤、十二指肠淋巴瘤、十二指肠类癌、十二指肠平滑肌肉瘤的治疗原则。

十二指肠腺癌

可根治性切除的十二指肠腺癌

对于肿瘤分期较早的十二指肠腺癌患者，手术切除是最佳的治疗方式。手术方式的选择应参考肿瘤的位置、浸润深度、大小范围、有无转移、与周围脏器血管关系、术中冷冻病理检查、患者的全身状况等因素决定。在条件允许的情况下，应尽可能行根治切除术，切除距肿瘤边缘 10 ~ 20 厘米肠段，并对区域淋巴结进行清扫，结扎相应的血管^[10]。

目前常见的手术方式有：

• 胰十二指肠切除术：该手术是治疗十二指肠腺癌的主要手术方式，其适用于乳头上区、乳头周围区域肿瘤、乳头下区侵犯胰腺的患者；
• 十二指肠节段切除术：该手术主要适用于界限清楚、且位于十二指肠水平部和升部的小癌灶、以及病情重难以耐受胰十二指肠切除术的患者。

无法根治性切除的局部晚期或转移性十二指肠腺癌

• 姑息性化疗：对于无法根治性切除的局部晚期、或转移性十二指肠腺癌患者，姑息性化疗是主要的治疗手段。常用的化疗药有 5-Fu（5 -氟尿嘧啶）联合铂类或联合伊立替康等。北京协和医院晚期十二指肠腺癌的治疗方案，参考结直肠癌，多采用 FOLFOX 方案（化疗方案简称）：奥沙利铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶；或 XELOX 方案（化疗方案简称）：卡培他滨（希罗达）+奥沙利铂；有时还会应用含伊利替康的方案^[2][3]。
• 局部治疗：
  • 可行胃肠及胆肠旁路手术、内镜下放置十二指肠或胆管支架等，以干预肠梗阻、胆道梗阻等并发症；
  • 可行姑息性肿瘤切除，以缓解疼痛，解除梗阻^[9]。

十二指肠间质瘤

• 首选治疗为手术切除治疗，切除范围要根据肿瘤的大小，有无坏死等决定。对于＞３厘米的肿瘤，即按恶性处理。
• 对于无法手术者的十二指肠恶性间质瘤患者，可考虑使用小分子靶向药物伊马替尼（格列卫），近年来，高药物治疗已明显取代化疗，成为恶性间质瘤的首选，但使用此药时，要求患者病理组织的免疫组化结果 CD117（免疫标记物）呈阳性^[2]。

十二指肠淋巴瘤

目前，比较一致的看法是，先实施彻底的手术治疗后，再行辅助治疗。手术要实施根治性肿瘤切除术及区域淋巴结清扫，术后还需行辅助化疗。对于难以根治性切除的小肠淋巴瘤，可行减瘤手术。对于不能完全切除或有区域淋巴结转移的患者，术后应行辅助治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗等。

CHOP 方案（化疗方案简称）（环磷酰胺＋长春新碱＋阿霉素＋泼尼松），此为原发性小肠淋巴瘤经典的化疗方案，其 5 年无病生存率可达 41% ~ 80%。由于，小肠淋巴瘤多为表达 CD20 抗原的 B 细胞非淋巴瘤' target='_blank'>霍奇金淋巴瘤，所以，利妥昔单抗联合化疗，可显著改善小肠淋巴瘤患者的预后^[10][11][12]。

十二指肠类癌

十二指肠类癌的治疗，强调个体化治疗和综合治疗, 主要包括手术治疗、化疗、生物治疗、分子靶向治疗和介入治疗等。

根治性手术治疗

• 内镜下肿瘤切除术：肿瘤直径小于 2 厘米时，可行内镜下肿瘤切除术；直径 1 ~ 2 厘米之间者，可行内镜下黏膜切除术；直径小于 1 厘米者，可采用内镜下高频电凝切除术。术后密切随访，必要时，辅以生长抑素类似物等药物治疗^[8]。
• 根治性肿瘤切除术：肿瘤直径大于 2 厘米时，可选择根治性切除术。伴淋巴结转移者，应行彻底行区域淋巴结清扫。以减轻激素分泌症状，降低肿瘤负荷。术后需定期（术后 3 个月、6 个月、1 年、2 年等较长一段时间）行内镜检查随访，一旦发现复发，立即采取追加手术^[13]。

姑息性治疗

• 化疗主要包括干扰素和细胞毒性药物（如顺铂、5 -氟尿嘧啶、阿霉素等），但因类癌对化疗不敏感，故不作为常规治疗方案；
• 生物治疗包括生长抑素衍生物（如奥曲肽、兰瑞肽）和干扰素治疗（如 α -干扰素）。生长抑素可抑制多种激素释放，减轻颜面潮红、腹泻等症状，且可以同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，直接抑制肿瘤生长；干扰素可以明显抑制肿瘤生长速度, 适用于伴远处转移的患者。
• 分子靶向药物，包括抗肿瘤血管生成药物（如贝伐珠单抗）和酪氨酸激酶抑制剂（如吉非替尼、舒尼替尼、甲磺酸伊马替尼等）。这些药物可抑制肿瘤细胞增殖及肿瘤血管形成，最终导致肿瘤细胞凋亡。
• 介入治疗（如肝动脉栓塞、射频消融术等）可用于伴有肝转移的患者治疗。

十二指肠平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤在小肠恶性肿瘤中十分罕见。对于巨大的平滑肌肉瘤，可以考虑应用细胞毒性药物（如多柔比星、顺铂、放线菌素 D、长春新碱等）行新辅助化疗，使瘤体缩小，提高切除率^[2]。

治疗相关不良反应

手术并发症：

吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻层。

药物相关不良反应：

• 奥沙利铂：①胃肠道反应（如恶心、呕吐，腹泻等）；②神经毒性（通常表现为感觉迟钝和感觉异常、遇冷加重、停药后可逐渐缓解）；③骨髓抑制等。
• 伊立替康：①胆碱能综合征（如早发性腹泻、痉挛性腹痛、多汗、唾液分泌增多、瞳孔缩小等，在阿托品皮下注射可缓解）；②迟发性腹泻（用药后 24 小时内，出现水样便，口服咯哌丁胺可缓解）；③消化道不良反应 ；④肝功能损害等。
• 卡培他滨：①手足综合征（主要表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、皮肤肿胀、红斑、脱屑等）；②消化道不良反应（如腹泻、恶心、呕吐等）；③骨髓抑制等。
• 利妥昔单抗：出现发热、寒战、恶心等。
• 生长抑素类似物：发生脂肪泻、胆结石等。

十二指肠恶性肿瘤发展及转归

十二指肠恶性肿瘤较为少见，总体预后不佳。若治疗不及时，肿瘤全身转移和发生相关并发症，将严重影响患者的生存时间和生活质量。但经正确规范的治疗后，可实现临床治愈或延长患者的带瘤生存时间，提高患者生活质量^[8][14]。

本病的病因尚未明确。

十二指肠恶性肿瘤是什么原因引起的？

• 胆汁中的胆酸：有研究认为，胆汁中的某些胆酸，在肠道细菌作用下，形成的胆蒽和甲基胆蒽可能参与此病的发生。
• 克罗恩病：患有克罗恩病也可增加十二指肠恶性肿瘤的发病风险。
• 遗传性疾病：已有研究证实，某些遗传性疾病与十二指肠恶性肿瘤的发病有关，如 Peutz-Jeghers 综合征（黑斑息肉综合征）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠直肠癌、Gardner 综合征（魏纳-加德娜综合征）、Lynch 综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、纤维瘤病' target='_blank'>神经纤维瘤病Ⅰ型等疾病。
• 环境因素：小肠恶性肿瘤与结直肠恶性肿瘤可能存在着共同的环境危险因素。
• 不良的生活习惯：已有研究证明，吸烟、大量饮酒、不健康的饮食习惯等，可增加小肠恶性肿瘤的发生风险^[4]。

哪些人容易患十二指肠恶性肿瘤？

具有下列危险因素的人，更易患上十二指肠恶性肿瘤。其中，除遗传因素之外，其他的危险因素是可防、可控的^[4]。

• 患有某些遗传性疾病患者：如 Peutz-Jeghers 综合征、家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠直肠癌、Gardner 综合征、Lynch 综合征、纤维瘤病' target='_blank'>神经纤维瘤病Ⅰ型等，以及息肉病，如绒毛状和腺瘤性息肉、囊肿性纤维化病等。
• 克罗恩病患者：当克罗恩病累十二指肠时，十二指肠恶性肿瘤的发生风险随之增加。
• 不健康的饮食习惯：如长期大量摄入精细的碳水化合物、糖类、腌制或熏制食物、红肉等。
• 大量饮酒者（每日乙醇摄入超过 80 克）。
• 吸烟者。

早期症状多不典型，仅有上腹部不适、疼痛、黑便、恶心、呕吐、无力、贫血、轻中度黄疸等症状；晚期可表现为腹部包块、重度黄疸、肠穿孔导致的剧烈腹痛等。

十二指肠恶性肿瘤常见症状有哪些^{[2][3][4][5][6][7]}？

• 腹痛：早期症状以腹痛最为常见，可占 50% 以上。多为上腹部隐痛、烧灼样痛或钝痛，酷似十二指肠溃疡，进食及止酸药物不能缓解，多呈阵发性，局部有触痛；晚期当癌肿侵犯胰腺和腹膜后，还可出现放射至腰及背部的疼痛。
• 黄疸：与发生部位有关，早期多为轻到中度，并可有间歇性缓解或波动，并发胆管炎时，还会出现发热、寒战、腹痛等症状。随着病情进展，可有皮肤瘙痒、陶土便等。当出现重度黄疸时，常预示癌已经广泛侵犯乳头周围组织，为晚期表现。
• 消化道出血：当癌肿生长过快、过大，导致其破损或缺血坏死，出血及坏死组织会随粪便排出，从而出现黑便；可表现为长期粪便隐血阳性，严重者可出现贫血，也可出现间断小量出血，甚至大量便血。严重者可出现失血性休克，如血压下降、大汗淋漓、四肢冰冷等循环衰竭征象。
• 腹部包块：当肿瘤生长较大时，可在腹部扪及包块。由于十二指肠的解剖特点，可扪及的肿块，多半活动度较大，位置多不固定。
• 全身症状：可引起消瘦、乏力等全身症状。

十二指肠恶性肿瘤可引起哪些并发症？

• 肠梗阻、肠穿孔：常见于晚期，癌肿体积过大，阻塞肠腔，而导致肠梗阻，表现为食后上腹部不适、恶心，呕吐等，且呕吐物不含胆汁，类似幽门梗阻症状。肠穿孔以淋巴瘤多见，表现为剧烈腹痛，并引起腹胀，腹膜炎等，慢性穿孔可形成类似炎性包块、肠瘘、包块等。
• 类癌综合征' target='_blank'>类癌综合征：类癌属于神经内分泌肿瘤，癌肿分泌的激素，可导致患者出现面孔潮红、气管痉挛等改变。严重者可出现类癌危象，表现为持续而弥漫的皮肤潮红、休克、顽固性低血压、心动过速、严重腹泻等，严重者可致昏迷^[7]。

做到以下几点，可以预防或降低十二指肠恶性肿瘤的发病率。

可以采取如下预防措施：

• 健康的生活方式：戒烟、限酒，养成营养均衡的饮食习惯；
• 具有危险因素的高危人群，应定期体检；
• 有症状时，及时就医，以免延误病情，错过治疗时机。