1.实验室检查
(1)血象 患者均有溶血性贫血和显著的血小板减少,外周血涂片可见破碎红细胞,并可见巨大血小板。
(2)骨髓象 红细胞系统显著增生,巨核细胞数正常或增高,多数为幼稚巨核细胞,呈成熟障碍。
(3)出凝血检查 出血时间正常,血块收缩不佳,束臂试验阳性,可有凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白降解产物(FDP)轻度升高。一般无典型弥散性血管内凝血(DIC)的实验室变化。
(4)溶血指标的检查 直接抗人球蛋白试验(Coombs试验)阴性,继发性者少数可呈阳性。血清胆红素、游离血红蛋白、乳酸脱氢酶升高,结合珠蛋白下降及血红蛋白尿。
(5)免疫学检查 部分患者为自身免疫性疾病,可进行免疫学相关检查。
(6)ADAMTS13活性检测 患者血浆酶活性不能测出或很低时,一般可以确定有遗传性或获得性TTP。
2.其他辅助检查
(1)脑脊液及脑电图检查 脑脊液压力与蛋白质轻度增高,细胞数正常,蛛网膜下腔出血少见。脑电图正常,或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。
(2)病理学检查 可作为诊断TTP的辅助检查,表现为:小动脉、毛细血管中有均一性透明样血小板血栓,PAS染色阳性,此外,可发现血管内皮细胞增生、内皮下透明样物质沉积、小动脉周围纤维化,栓塞局部可有坏死但无炎性反应。
(3)转化生长因子β1(TGFβ1) 转化生长因子β1增加,对骨髓造血有抑制作用,即临床观察到缺乏明显补偿性造血,待临床缓解期仍维持一些抑制作用,以致仍有血小板激活的情况存在。
(4)心电图 呈ST-T变化,心律失常和传导阻滞少见。
(5)胸片 可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。
妊娠期需与其他血小板减少性疾病或溶血性疾病进行鉴别。多数学者认为根据三联征(微血管病性贫血、血小板减少和精神神经症状)即可诊断TTP。但也有认为必需具备五联征(加发热及肾脏损害)才能诊断。Cutterman等的诊断标准如下:
1.主要表现
(2)血小板计数<100×109/L。
2.次要表现
(1)发热,体温超过38.3℃。
(2)特征性神经系统症状。
(3)肾脏损害,包括血肌酐>177μmol/L和(或)尿常规检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。若有2个主要表现加上任何一个次要表现,诊断即可成立。
TTP的治疗包括:血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗血小板聚集治疗,待血小板升高后的抗凝治疗等。妊娠合并TTP一旦确诊,应及早进行血浆置换,如果为遗传性TTP,建议整个孕期及产后定期补充ADAMTS13,获得性TTP的妊娠患者,在妊娠期应监测ADAMTS13,以帮助判断预后及是否需要支持治疗。TTP是一种严重的疾病,病死率较高。近年来由于治疗方法的进步,其存活率可达60%~75%。
目前认为,TTP是由于血浆中存在超大分子的冯•维勒布兰德因子(vWF)。正常情况下vWF经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解为不同大小的多聚体或二聚体,酶由ADAMTS13基因编码。
遗传性(或先天性)TTP患者中存在ADAMTS13基因突变。部分患者为获得性TTP,是由于机体产生了抗vWF-CP抗体抑制了vWF-CP酶的活性所致,病因包括:感染、肿瘤、药物、免疫病等。也有患者无明确病因(特发性)。
起病往往急骤,典型病例有发热、乏力、虚弱,少数起病较缓慢,有肌肉和关节痛前驱症状,以后迅速出现其他症状。亦有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。患者表现为典型的五联征或三联征,包括:
1.血小板减少引起出血
以皮肤黏膜为主,表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血,严重者颅内出血。主要是因为微血管内血栓形成过程中消耗了大量的血小板所致,同时有血管损害。
40%的患者出现溶血性贫血,主要是因血流经过病变血管时(特别是小动脉),红细胞受到机械性损伤及破坏而引起不同程度的贫血。约1/2的病例出现黄疸,间接胆红素升高,20%有肝脾大,少数情况下有雷诺现象。
3.神经精神症状
典型患者首先出现神经系统症状,与脑循环障碍有关,其严重程度常决定本病的预后。其表现多样,可表现为头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、感觉异常、昏迷等。
4.肾脏症状
约85%患者出现肾脏损害,表现为蛋白尿、血尿和管型尿,以及肾功能不全。重者可发生急性肾衰。
5.发热
90%以上患者有发热,不同病期均可发热,多为中等程度,其原因不明,可能为:感染、下丘脑体温调节功能紊乱、组织坏死、溶血产物的释放、抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损,并释放出内源性至热源。
6.其他
心肌多灶性出血性坏死,心肌有微血栓形成,并可发生心衰或猝死。心电图示复极异常或各种心律失常。亦有报告出现肺功能不全,有的出现腹痛、肝脾大,少数有淋巴结轻度肿大、各种类型的皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎以及无丙种球蛋白血症等。