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自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血贫血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速(溶血)超过骨髓代偿时发生的贫血。年发病率为(0.8 ~ 3.0)/10 万。依据依据有无基础疾病,分为继发性和原发性两类。结缔组织病和淋巴增殖型疾病是常见的继发因素。依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度,分为温抗体型、冷抗体型和混合型。主要表现为乏力头晕、心慌、皮肤和巩膜黄染、尿色加深。主要采用免疫抑制剂治疗控制溶血,如糖皮质激素、利妥昔单抗、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。复发难治患者可采用脾切除术治疗。由于严重贫血,常常需要输血支持治疗。但自身抗体的存在往往导致配血不合,不能及时、安全的给予输血支持治疗,重度和极重度贫血可能危及生命。该病容易复发,需在医生的指导下规律用药和随诊。
血液

就医

自身免疫性溶血贫血起病通常隐匿,如发现面色苍白或发黄,眼睛发黄,尿色黄,活动后胸闷气短、乏力,提示可能存在溶血贫血,建议到医院就诊。医生会抽血查血常规和生化,来判断是否存在贫血和黄疸。

出现以下情况应及时就医

建议就诊科室

  • 血液科
  • 急诊科

医生如何诊断自身免疫性溶血贫血

血液检查

  • 血常规、网织红细胞:根据血红蛋白水平判断贫血的程度,是否需要紧急输血治疗。网织红细胞反应骨髓的代偿性造血,通常明显升高。
  • 外周血细胞形态学检查:在显微镜下观察红细胞的形态,自身免疫性溶血贫血患者外周血可以出现球形红细胞、有核红细胞。如发现较多球形红细胞,或椭圆形红细胞、口型红细胞等,提示先天性溶血贫血可能。
  • 血液生化检查:总胆红素增高提示存在黄疸。总胆红素又分为直接胆红素和间接胆红素。溶血时以间接胆红素增高为主。如直接胆红素增高为主或者两者都增高,一般提示肝胆疾病导致的黄疸。溶血时,乳酸脱氢酶(LDH)也增高。
  • 血浆游离血红蛋白:增高提示存在血管内溶血
  • 抗人球蛋白试验(Coombs 试验):是诊断自身免疫性溶血贫血重要依据,可鉴别出自身抗体或补体类型。
  • 其他:抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、免疫固定电泳等血液检查,来判断有无存在系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等结缔组织或淋巴瘤的可能性。

尿液检查

  • 尿常规检查、尿沉渣镜下检查:尿胆红素、尿胆原增高提示黄疸。如尿常规中提示潜血阳性,而尿沉渣镜检未见红细胞,说明存在血管内溶血导致的血红蛋白尿。
  • 尿含铁血黄素试验(尿 Rous 试验):阳性提示尿中存在含铁血黄素,为血管内溶血的证据。

骨髓检查

骨髓涂片和活检表现为骨髓增生活跃,红系代偿性增生,粒红比下降。骨髓淋巴细胞免疫表型用来排除淋巴增殖性疾病(也可以用外周血淋巴细胞免疫表型来代替)。

电子计算机断层扫描(CT 检查)

胸腹盆腔 CT 平扫排除淋巴瘤可能。

医生可能询问患者哪些问题?

  • 有哪些不舒服的症状?发现了多长时间?以前有没有类似发作?
  • 以前有没有体检或血液化验?是否查过血常规和生化?有没有发现过脾大或者胆囊结石?
  • 父母或者其他亲属有没有溶血疾病或贫血?有没有脾大或者胆囊结石?
  • 平时身体好吗?有什么疾病?
  • 详细说明最近服用药物的名称。
  • 近期有没有发热、咽痛、腹泻等感染的表现。
  • 有无遇冷后肢体发绀,鼻尖、耳廓发紫表现?
  • 有无口腔溃疡、脱发、光过敏、关节痛、皮疹等结缔组织病表现?
  • 有无盗汗、体重下降、体表包块等淋巴瘤表现?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • 我是怎么患上自身免疫性溶血贫血的?能治好吗?
  • 我需要做哪些检查?
  • 骨髓检查怎么做?有后遗症吗?必须要做吗?
  • 目前都有哪些治疗方法?哪种方法最适合我的病情?
  • 什么生活方式、饮食有助于病情控制?

日常

  • 各种药物都有一定的副作用,但在医生的指导下完全可以安全应用,注意向医生了解药物的副作用及预防的方法,不要随意自行减停药物,造成疾病复发,治疗更加困难。
  • 服用免疫抑制药物,感染风险较高。注意避免到人多杂乱的环境,避免接触有呼吸道疾病的患者,饮食要注意卫生,不能吃生冷不洁的食物。如有发热等感染表现,需要及时就诊治疗。
  • 冷抗体型患者注意保温。尤其冬天寒冷季节,可以到南方温暖城市生活,饮用热水,不接触凉水。

自身免疫性溶血性贫血介绍

自身免疫性溶血贫血(Autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速(溶血)超过骨髓代偿时发生的贫血

  • 年发病率为(0.8 ~ 3.0)/10 万。
  • 依据依据有无基础疾病,分为继发性和原发性两类。结缔组织病和淋巴增殖型疾病是常见的继发因素。
  • 依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度,分为温抗体型、冷抗体型和混合型。
  • 主要表现为乏力头晕、心慌、皮肤和巩膜黄染、尿色加深。
  • 主要采用免疫抑制剂治疗控制溶血,如糖皮质激素、利妥昔单抗、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。复发难治患者可采用脾切除术治疗。
  • 由于严重贫血,常常需要输血支持治疗。但自身抗体的存在往往导致配血不合,不能及时、安全的给予输血支持治疗,重度和极重度贫血可能危及生命。
  • 该病容易复发,需在医生的指导下规律用药和随诊。

美国自身免疫性溶血性贫血治疗

对于继发性,如药物导致的自身免疫性溶血贫血,需要立即停用可疑药物;感染、肿瘤继发的,需要控制原发病,才能有效控制溶血

输血是严重贫血最重要的支持治疗,但自身免疫性溶血贫血与其他贫血不同,应尽量避免或减少输血。因为患者体内的自身抗体,增加了交叉配血难度,可能掩盖同种抗体,引起严重的溶血性输血反应。

输血时机应根据贫血程度、有无明显症状、发生快慢而定。血红蛋白在 50 克/升以下时应输血,血红蛋白在 50 克/升以上时如有不能耐受的症状时可适当输血。

输血时需缓慢滴注,密切观察有无输血反应。抢救时不强调应用洗涤红细胞。

首选治疗的药物为糖皮质激素,可以联合利妥昔单抗,重症患者可以使用丙种球蛋白。以下情况建议二线治疗:

  • 对糖皮质激素耐药。
  • 糖皮质激素维持剂量超过 15 毫克/天(按泼尼松计算)。
  • 不耐受糖皮质激素治疗。
  • 复发。二线治疗包括脾切除、利妥昔单抗、环孢素 A、他克莫司和细胞毒性免疫抑制剂等。

药物治疗

糖皮质激素

首选治疗药物。按泼尼松计算,剂量为 1 ~ 1.5 毫克/千克/天。急性重型自身免疫性溶血贫血可以给予甲泼尼龙 80 ~ 200 毫克/天静脉输液治疗。糖皮质激素应用 2 ~ 3 周,至血红蛋白水平稳定于 100 克/升以上开始减量,减量过程中需监测血红蛋白、网织红细胞、胆红素变化。泼尼松剂量减至 5 毫克/天并持续缓解 2 ~ 3 个月,停用糖皮质激素。

利妥昔单抗

目前倾向于替代脾切除作为首选二线治疗用药。标准剂量利妥昔单抗总体有效率约 70%,再复发患者仍可能有效,不良反应包括发热、畏寒等,对症支持治疗能快速缓解,其他不良反应如感染、进行性多灶性白质脑病发生率很低,副反应小。

小剂量利妥昔单抗治疗可获得与标准剂量利妥昔单抗相当的疗效。对于初治患者,已有随机对照临床试验结果显示,利妥昔单抗联合激素一线治疗的温抗体型患者,治疗反应率及反应持续时间均明显优于激素单药治疗。采用利妥昔单抗间歇或维持治疗策略有可能更长时间获益。

冷抗体型患者糖皮质激素治疗有效性低,利妥昔单抗单药或联合治疗可作为首选治疗。乙型肝炎病毒感染患者,应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。

其他免疫抑制剂

常用的有环孢素 A、他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春碱属药物等,一般有效率为 40% ~ 60%。环孢素 A 治疗需监测维持血药谷浓度 150 ~ 250 皮克/升。环孢素 A 不良反应有齿龈、毛发增生、高血压、胆红素增高、肾功能受损等。

手术治疗

脾切除

对于难治性温抗体型自身免疫性溶血贫血,脾切除有效率可达到 60 ~ 70%,腹腔镜手术技术的进步明显减少了手术创伤和手术并发症,但由于该方法的有创性和不可逆性,且无指标能有效预示脾切除的疗效,其在二线治疗中的地位明显下降。脾切除后的并发症包括感染和血栓。

其他治疗方法

  • 血浆置换对 IgM 型冷抗体效果较好,但对其他吸附在红细胞上温抗体效果不佳。
  • 保温对于冷抗体型自身免疫性溶血贫血患者非常重要。

疾病发展和转归

  • 原发初治温抗体型患者多数用药后反应良好,血象可恢复正常,Coombs 试验可能持续阳性。
  • 疾病容易复发,需维持治疗,反复发作者预后差。
  • 长期免疫抑制治疗患者容易发生感染。
  • 糖皮质激素反复治疗,或较高的维持剂量,可继发糖尿病、高血压、严重骨质疏松和股骨头坏死,明显降低患者生活质量。

导致自身免疫性溶血性贫血的因素

自身免疫性溶血贫血病是因为机体免疫紊乱,产生了抗自身红细胞的抗体,这些自身抗体最常见的靶点,是红细胞 Rh 多肽抗原,其他靶点还包括血型糖蛋白、带 3 蛋白、红细胞阴离子通道蛋白等。

自身抗体与红细胞膜抗原结合,并吸附补体,使红细胞在脾脏或肝脏被破坏,或者在血管内直接破坏,红细胞寿命缩短而引起溶血贫血

自身免疫性溶血贫血患者免疫紊乱、产生自身抗体的确切发病机制尚未完全阐明。

B 淋巴细胞免疫调节紊乱,以及红细胞表面抗原改变、特定亚群 T 细胞以及细胞因子等均起着重要作用。

  • 原发性(也称为特发性):指没有明确的基础疾病存在,约占 50%。
  • 继发性:存在基础疾病,引起自身免疫性溶血贫血。如:
    • 淋巴系统肿瘤(非淋巴瘤' target='_blank'>霍奇金淋巴瘤白血病' target='_blank'>慢性淋巴细胞白血病等)及其它类型肿瘤;
    • 结缔组织病(系统性红斑狼疮等);
    • 感染性疾病,如病毒感染;
    • 药物;
    • 慢性炎症性疾病、自身免疫性淋巴细胞增生综合征(ALPS)、原发免疫缺陷病、异基因造血干细胞移植后等。

自身免疫性溶血性贫血症状

自身免疫性溶血贫血多数起病缓慢,主要表现为贫血和黄疸。严重者可出现休克和神志异常。原发性温抗体型多见于女性,继发性常伴有原发疾病的临床表现。

自身免疫性溶血贫血的常见症状:

贫血

  • 轻度贫血可以没有明显症状。
  • 随着贫血加重,出现面色苍白、头晕乏力、心慌、胸闷、气短、虚弱,活动后症状加重,活动耐量明显下降。

黄疸

  • 溶血导致胆红素增高,患者出现皮肤、眼睛巩膜发黄,尿色黄。

肝脾肿大

  • 一般为轻度肿大。
  • 如脾脏明显肿大往往提示基础疾病为淋巴瘤可能,尤其是伴有淋巴结肿大、淋巴细胞增高的患者。

出血

少数患者血小板也降低,出现皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血及月经量增多等出血表现。这种伴有血小板减少性紫癜' target='_blank'>免疫性血小板减少性紫癜的患者,称为伊文氏综合征(Evans 综合征)。

冷抗体型患者身体暴露部位遇冷后发生红细胞凝集,表现为手指、足趾、鼻尖、耳垂发紫,可伴肢体麻木、疼痛,遇暖后逐渐恢复正常。

自身免疫性溶血性贫血预防

  • 某些药物可能诱发自身免疫性溶血贫血。因此,日常不宜随意用药。
  • 劳累、感染可能导致溶血复发,治疗好转的患者应当注意休息,适当活动,不宜劳累、熬夜、饮酒,避免感冒、发烧。

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