诊断糖尿病后，应定期就医评估各器官血管功能、动脉粥样硬化程度，筛查眼底及肾脏病变。若发生大血管或微血管病变相关症状，应及时就医。若出现心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等重要器官疾病的症状，应立即就医。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医。

• 胸闷、气短、胸痛、心悸甚至晕厥。
• 头晕、头痛、语言障碍、感觉天旋地转、记忆力减退、精神异常等。
• 小腿或脚发凉、无力以及麻木、针刺感等感觉异常，跛行或下肢在静息时出现疼痛。
• 有顽固性高血压，检查发现肾功能损伤、贫血。
• 心血管、消化道、生殖系统等功能失调，如心律失常、勃起功能障碍。
• 单侧颜面感觉异常、眼球运动障碍等。
• 经常出现皮肤破损，不易修复且易感染。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120。

• 突然发生胸痛、胸闷、乏力、大汗、恶心呕吐、昏迷、眼前发黑甚至心脏、呼吸骤停等心肌梗死的症状。
• 突然发现肢体及面部感觉、运动障碍，失语，头痛，呕吐，昏迷、神志不清（谵妄）等意识障碍。
• 肢体坏疽、感染无法控制。
• 突然失明。
• 其他器官严重受损及危及生命的情况，例如糖尿病“三多一少”的症状加重、烦躁嗜睡、呼吸深快、呼气有烂苹果味等。

建议就诊科室

根据出现的不同情况，可选择不同科室就诊。

• 内分泌科
• 心内科/心外科
• 神经内科
• 普外科/血管外科
• 眼科
• 肾内科
• 皮肤科
• 其他相关科室

医生如何诊断糖尿病血管病变？

若症状较轻或无症状，首先要确诊糖尿病，同时进行血管病变的筛查和诊断。若症状较重，则先诊断主要受累器官的疾病，再确定是否为糖尿病血管损伤并发症引起的。通常会进行以下检查^[1]。

糖尿病的检查

• 检测空腹血糖、随机血糖及口服糖耐量试验（OGTT）。
• 检测糖化血红蛋白（HbA1c），对于诊断糖尿病更可靠，更受推荐。
• 其他一般检查，例如抽血检查大生化（包括血脂、肝肾功能等）、血常规、凝血等。

大血管病变的检查

• 针对冠状动脉进行检查，包括心电图、超声心动图、心脏磁共振检查及核素检查、心肌损伤标志物（肌钙蛋白等）、冠状动脉造影、冠状动脉 CT 血管成像（俗称 64 排、256 排、320 排 CT 等）、运动或药物负荷心电图/超声/核素试验等。
• 针对脑血管进行检查，包括头颅 CT 或磁共振成像（包括血管成像）、脑血管数字减影血管造影（DSA）、脑多普勒超声（TCD）等。
• 针对下肢动脉进行检查，包括阶段性动脉收缩压、踝肱指数（ABI）、趾臂指数、脉搏波传导速度、血管彩色多普勒超声、CT 或磁共振血管成像、下肢动脉 DSA 等。
• 针对其他大血管的检查，例如颈动脉超声（颈动脉内中膜厚度与斑块）、肾动脉造影等。

微血管病变的检查

• 针对糖尿病肾病的检查，例如尿常规，尿沉渣，通过血肌酐、年龄、性别等计算估计肾小球滤过率（eGFR）。
• 针对糖尿病视网膜病变的检查，例如视力检查、眼底检查、眼底荧光血管造影、视网膜电图振荡电位（OPs）。
• 针对神经病' target='_blank'>糖尿病神经病变的检查，例如神经肌电图检查。若怀疑为自主神经病变，可检查 24 小时动态心电图及血压监测、胃电图等。

医生可能询问患者哪些问题？

• 主要有什么症状？出现多久了？每次出现症状持续多久？什么情况下出现或加重？怎样才能缓解？
• 是否知道自己患有糖尿病？若知道，患病多久了？是否接受了治疗（胰岛素或口服降糖药物）？
• 是否曾因为糖尿病血管病变引起的疾病（如视网膜病变）就医？如何治疗的？治疗效果如何？
• 家里有其他人患有糖尿病吗？平时是否有久坐、吸烟、饮酒等不良生活方式？身高体重如何？是否有高血压、血脂异常等病史？
• 是否曾患有妊娠期糖尿病、多囊卵巢综合征？是否确诊过任何动脉粥样硬化引起的疾病（如冠心病、脑梗死等）？平时服用什么药物？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我目前的最主要问题是什么？是哪个或哪几个器官出现了问题？病情是否严重？是否需要住院？
• 目前需要做哪些检查以确诊？都有哪些治疗方法？哪种最适合我？
• 我的疾病是由糖尿病导致的吗？我的症状也是由糖尿病引起的吗？应该如何控制糖尿病？
• 我回家后应该如何继续治疗？生活中应该注意些什么？
• 家人是否需要筛查糖尿病？

首先，要坚持抗糖尿病治疗，无论是生活方式干预还是药物干预。其次，要根据不同受累部位选择合适的预防和治疗方式，避免新的血管并发症的发生。

具体日常注意事项如下。

• 戒烟、戒酒，严格控制糖和脂肪摄入的同时，注意蛋白质等营养的摄入，适量运动，控制体重等。
• 坚持抗糖尿病治疗，包括口服降糖药、胰岛素等。
• 坚持控制心脑血管疾病危险因素，包括控制血压、血脂、血尿酸等。
• 坚持心、脑、肾、视网膜、各类神经及外周血管缺血性疾病的治疗，坚持针对缺血器官的功能受损进行康复训练。
• 定期就诊了解病情进展，遵医嘱调整治疗策略。
• 到正规医院就诊，不要轻信偏方，以免耽误治疗时机或服用有害药物加重病情。

糖尿病血管病变是常见的糖尿病并发症之一，是大多数糖尿病靶器官损伤的基础。

• 根据世界卫生组织（WHO）1999 诊断标准，我国糖尿病患病率约为 10.4%，其中血管病变的发生情况如下。
  • 糖尿病微血管病变：我国糖尿病视网膜病变的患病率约为 24.7~37.5%，2 型糖尿病患者糖尿病肾病患病率约为 40%。16.4% 的终末期肾病是由于糖尿病肾病引起的。2 型糖尿病患者中神经病变患病率为 15.2%。
  • 糖尿病大血管病变：中国心脏调查结果显示，冠心病住院患者中糖尿病患病率为 52.9%。急性脑卒中住院患者中糖代谢异常的患病率为 68.7%，其中糖尿病为 42.3%^[1]。
• 糖尿病患者通常会发生胰岛素抵抗、高胰岛素血症，这些变化常伴随高血压、血脂异常、肥胖等代谢综合征表现。并且，糖尿病导致的血管内皮细胞、凝血和血小板功能等的变化，都会导致动脉粥样硬化等血管损伤，进而引起血管病变^[2]。
• 主要包括大血管病变和微血管病变，其中，大血管病变包括冠心病、脑卒中等，微血管病变包括视网膜病变、神经病变' target='_blank'>周围神经病变、糖尿病肾病等。
• 症状与病变血管的位置和严重程度有关。糖尿病对大血管的影响主要是器官缺血表现，例如冠心病的胸闷、胸痛，脑卒中的偏瘫、失语，四肢周围动脉病变的脚凉、麻木、跛行等。若累及微血管，可能出现糖尿病肾病，检查发现尿液中有蛋白，血液中肌酐水平升高，视网膜病变甚至可能致盲，周围神经及微血管病变可能会造成脚部感觉减弱、溃疡、感染（糖尿病足）等。
• 基本治疗方法是改变不良生活方式、使用药物控制糖尿病，还要控制高血压、血脂异常、肥胖等动脉粥样硬化危险因素。此外，还要治疗血管病变相应的靶器官损伤。由于糖尿病会同时损伤全身大血管及微血管，因此，其治疗难点是大多数患者多支血管同时发生病变，难以恢复器官供血^[3][4][5]。
• 糖尿病引起血管病变会导致心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等各类缺血性靶器官损伤，以及致盲、截肢等严重后果^[2]。
• 预防和治疗糖尿病是预防糖尿病血管并发症的关键。

治疗原则为：在控制糖尿病的基础上，通过控制多种危险因素治疗动脉粥样硬化，预防靶器官损伤；治疗靶器官血管损伤及器官损伤；控制器官损伤的并发症^[1][3]。

药物治疗

糖尿病的治疗

糖尿病患者要保持健康的生活方式，戒烟、戒酒，适量运动（遵医嘱选择适当的运动方式），此外，还要注意控制碳水化合物和脂肪的摄入，保证优质蛋白的摄入。在此基础上，可以接受口服降糖药和（或）胰岛素治疗。

大血管疾病的药物治疗

• 抗动脉粥样硬化治疗。除保持健康生活方式外，注意控制血压（使用 β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂即 ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等降压药）、血脂（例如使用他汀类、依折麦布、PCSK9 抑制剂）等。
• 治疗冠心病和心肌梗死。可能要使用抗心绞痛药物、抗血小板及抗凝药、硝酸酯类药物、溶栓药物（发生心肌梗死时）等。
• 治疗脑血管病。主要包括降压药、抗血小板及抗凝药、神经保护药、溶栓药（发生缺血性卒中时）以及稳定颅压等支持治疗。
• 治疗糖尿病下肢血管病变。除了抗动脉粥样硬化和抗血小板药外，ACEI 类、血管扩张药物可以改善下肢功能，尤其是对于有跛行的患者。

微血管疾病的药物治疗

• 治疗糖尿病肾病。包括控制血压、血糖，肾脏替代治疗（透析或血液超滤治疗），治疗并发症（例如有肾性贫血者使用促红细胞生成素）。
• 治疗糖尿病视网膜病变。包括局部应用激素，有糖尿病性黄斑水肿者可玻璃体腔内注射血管内皮生长因子（VEGF），使用非诺贝特有助于减缓糖尿病视网膜病变的进展。
• 治疗神经病' target='_blank'>糖尿病神经病变。可以使用以下药物：甲钴胺等神经修复和营养药物；硫辛酸、前列腺素 E1 等可改善微循环、改善神经供血；依帕司他可改善代谢紊乱；镇痛药及抗惊厥、抑郁药用于管理疼痛；还可以对症使用一些药物。
• 治疗糖尿病足。对于缺血性溃疡，一般是要改善缺血；对于神经性溃疡，则要尽可能制动、减压（例如使用减压鞋垫或糖尿病足鞋）。通常要使用抗生素以预防感染，在溃疡创面使用水凝胶敷料甚至蛆虫清创则利于创面愈合。

手术治疗

2 型糖尿病的代谢手术治疗

对于合并肥胖的 2 型糖尿病患者，采用袖状胃切除术、胃旁路术、可调节胃束带术、胆胰旁路术等具有一定风险和副作用，医生会慎重选择。

大血管病变相关疾病的手术治疗

• 心脏、脑、外周血管的介入治疗。
• 心脏外科搭桥手术。
• 动脉内膜剥脱术、人造血管或自体血管旁路术。

微血管病变相关疾病的手术治疗

• 肾脏移植。
• 激光光凝术治疗高危增值性糖尿病视网膜病变。
• 皮肤科、血管外科、骨科手术处理糖尿病足相关并发症。

疾病发展和转归

早期预防可以有效减缓动脉粥样硬化形成及微血管病变，从而防止器官或组织缺血，进而防止心肌梗死、脑卒中等严重缺血事件出现，降低致死、致残的风险。若预防和治疗不及时，可能出现多器官同时缺血衰竭的情况，若发生多器官受累，极难治疗和康复。

糖尿病血管病变的常见原因有哪些^[2][7]？

• 血管内皮损伤：2 型糖尿病患者的高血糖及胰岛素抵抗，会导致血管内皮细胞功能障碍等变化，不但促进动脉粥样硬化斑块形成，而且使斑块变得不稳定，这些成为血管损伤的基础。
• 巨噬细胞功能紊乱：巨噬细胞在脂肪组织积累增加，会促进动脉粥样硬化形成。
• 脂类代谢异常：2 型糖尿病的胰岛素抵抗还可以导致肝脏的脂类代谢障碍，促进动脉粥样硬化形成。
• 凝血系统及血小板功能障碍：糖尿病患者凝血系统和血小板受到影响，易形成血栓。
• 糖尿病性肌病' target='_blank'>心肌病：糖尿病通过多种途径促进心肌损伤，引起整个血液循环系统障碍。
• 血管内皮修复障碍：糖尿病患者内皮修复功能下降，导致血管损伤难以修复。
• 代谢综合征：糖尿病患者一般都伴随肥胖、血脂异常、高血压等疾病，被定义为代谢综合征，代谢综合征患者极易出现全身血管动脉粥样硬化，引起器官缺血。

哪些人容易患糖尿病血管病变？

哪些成年人易患糖尿病血管病变？

• 有不良生活习惯者，如吸烟、饮酒、缺乏运动、习惯久坐等。
• 有糖尿病家族史的患者，即一级亲属（如父母子女、兄弟姐妹）有 2 型糖尿病。
• 患代谢综合征，即超重或肥胖、高血压、血脂异常的患者。
• ≥40 岁。
• 有糖尿病前期史或有妊娠期糖尿病的女性。
• 患有动脉粥样硬化性疾病，如冠心病等。
• 患有多囊卵巢综合征或其他伴有胰岛素抵抗的疾病。
• 长期接受某些药物治疗，如抗精神病或抗抑郁药物。

哪些儿童易患糖尿病血管病变？

• 有糖尿病家族史。
• 患伴有胰岛素抵抗的疾病。
• 母亲怀孕时患有糖尿病。

血管本身具有危险因素者，易患糖尿病血管病变

• 局部动脉血管畸形者血管易受损伤。
• 罹患其他影响血管的全身性疾病，例如，伴发自身免疫疾病会损伤血管。
• 患有其他易致动脉粥样硬化的疾病，例如，高胆固醇血症' target='_blank'>家族性高胆固醇血症等。

糖尿病血管病变的表现与其发生的部位、严重程度以及靶器官对病变的耐受情况等有关。患者可能会同时多个器官受累，也可能某个靶器官出现首发症状，进而发现其他血管受累。

糖尿病血管病变的常见症状有哪些？

糖尿病或糖尿病前期症状

早期可能没有明显症状，仅体检发现空腹血糖升高或糖耐量异常，随着病情发展，出现典型“三多一少”的症状，即“多食食物、多饮水、多尿、体重下降”。

糖尿病大血管病变

• 冠心病。胸闷、气短、胸痛、心绞痛、心悸甚至晕厥。
• 颅内或颈部动脉粥样硬化。头晕、头痛、语言障碍、记忆力减退等。
• 外周血管疾病。一般以下肢症状多见，主要由于糖尿病导致下肢动脉狭窄堵塞。肾动脉狭窄可能引起肾性高血压、慢性肾脏病症状（乏力、夜尿增多等）。下肢动脉硬化闭塞症在不同的 Fontaine 分期有以下不同表现 ^[6]。
  • Ⅰ期（轻微主诉期）。小腿或脚发凉、无力以及麻木、针刺感等感觉异常。
  • Ⅱa、Ⅱb 期（间歇性跛行期）。行走一段后，小腿和脚部酸疼或痉挛，越走越疼，停下休息后疼痛缓解。
  • Ⅲ期（静息痛期）。即使休息时依然疼痛，抬高肢体或运动时疼痛加重，肢体下垂后缓解。足部轻微损伤即可导致溃疡甚至坏疽，常发生血管性神经炎，有向远端放射疼痛及感觉异常。
  • Ⅳ期（组织坏死期）。发生糖尿病足改变，表现为从脚趾末端向上蔓延的坏疽，即足部发黑、感染、溃烂等。

糖尿病微血管病变

• 糖尿病视网膜病变。可能会影响视力，最终导致视网膜脱离，引起失明。
• 糖尿病肾病。肾功能损伤会造成顽固性高血压，检查发现肾小球滤过率（GFR）升高、蛋白尿。
• 神经病' target='_blank'>糖尿病神经病变。可能会出现肢体麻木、疼痛或感觉异常，心血管、消化道、生殖系统等功能失调，单侧颜面感觉及眼球运动障碍等表现，也可能引起肢体运动异常。
• 其他广泛的全身末梢血管病变。可能出现身上起水泡（糖尿病性水疱病）、皮肤感染等。

糖尿病血管病变可能引起哪些并发症？

• 同时出现血管病变和神经病变，会引起糖尿病足等肢体末梢坏死。
• 糖尿病导致的动脉粥样硬化斑块，极易引起严重缺血或斑块破裂，引发心肌梗死、脑卒中等。
• 高血糖及微血管病变会损伤心肌，最终引起心力衰竭等心脏并发症。
• 糖尿病血管病变导致的肾脏损伤可能造成贫血、心功能不全、高血压、内分泌失调、继发性甲状旁腺功能亢进等。
• 泌尿系统、呼吸道、皮肤破损部位等易出现感染。
• 高血糖和血管病变可影响唾液质量，导致牙齿松动、牙龈牙周疾病、龋齿、口腔黏膜病变甚至颌骨和颌周感染。
• 老年患者在患有糖尿病血管病变后，易出现跌倒、痴呆、大小便失禁、精神障碍（包括抑郁）、便秘、营养不良、骨折等老年综合征。
• 出现其他并发症，例如，妊娠期糖尿病会导致产妇及胎儿、新生儿出现一系列问题。

预防主要包括糖尿病的预防、糖尿病血管病变的预防及靶器官损伤的预防。

具体预防方法如下。

• 预防糖尿病。包括合理膳食，控制体重，适量运动，戒烟、戒酒，限盐，调整心理状态。治疗易引起糖尿病的疾病，例如多囊卵巢综合征。
• 预防血管病变。除了上述改善生活方式外，还应积极治疗高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病。
• 预防靶器官损伤。及时发现和治疗血管病变是预防靶器官损伤的关键，要注意定期检查，通过靶器官损伤的早期症状和动脉粥样硬化征象，确定血管损伤的程度，从而通过干预血管损伤预防靶器官损伤。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院赵冠棋医师撰写本文）