动脉粥样硬化是一个缓慢发展的疾病。出现早期症状时就应给予充分关注并及时就诊，当症状严重时很可能脑血管病变程度已经较重。

哪些情况需要及时就医？

颅内动脉粥样硬化病情轻微时可没有症状，或有轻微头晕、头痛、肢体麻木、乏力、耳鸣、视物模糊等，因此具备家族史或危险因素，以及有类似症状的患者应定期体检。一旦出现严重的脑血管症状，应尽快前往神经内科门诊就医，预防卒中发生。

就诊科室

• 神经内科

医生如何诊断颅内动脉粥样硬化？

初步诊断时需要进行常规检查，如血液检查、尿液检查、生化检查等。具体检查指标可能包括：同型半胱氨酸水平、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、凝血功能等。

具体介绍相关检查：

• 头 CT：判断有无出血或可能的梗死灶。
• 头 MRI+SWI：判断有无脑梗死灶。
• 头 MRA：显示颅内血管情况，有无狭窄、闭塞。
• 血管超声：可显示出动脉斑块的性质，估计动脉狭窄程度。
• 血管造影：使用造影剂，显示出血管内病变情况。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有症状？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现多久了？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 有没有高血压、糖尿病、血脂异常等病史？
• 是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
• 平时工作压力大吗？作息是否规律？
• 平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好？
• 有没有直系亲属也有颅内动脉粥样硬化？或者脑梗死？
• 现在在服用哪些药？

应积极改变生活方式，健康合理饮食、运动、戒烟戒酒等，日常生活中应该注意：

• 戒烟。
• 合理饮食，控制体重。高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐的饮食结构。建议在日常饮食中，降低脂肪摄入。尽量少吃含饱和脂肪、反式脂肪的食物，如动物内脏、油炸食品、西式甜点等。肥胖患者应积极减重。
• 科学锻炼。
• 控制血压、血糖。

该病是由于血液中过多的脂质沉积在动脉壁，形成斑块，以进行性脂质沉积、纤维组织增生和炎性细胞浸润为特征，累及颅内供血动脉系统的疾病，是导致缺血性脑卒中重要原因之一。

• 颅内动脉粥样硬化（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）早期可无症状或症状轻微，一旦症状严重时，极有可能硬化程度已经比较严重，甚至出现脑梗死。
• 可通过血、尿、生化、凝血等检查寻找颅内动脉粥样硬化的危险因素；头 CT、头部磁共振检查（MRI）+磁敏感加权成像（SWI）、头部磁共振成像血管造影（MRA）、血管超声、血管造影（CTA）等检查可判断血管情况及有无梗死灶。
• 颅内动脉粥样硬化是个缓慢发展的过程，在病情发展的任何一个阶段加以干预，都可以改善结局。
• 改善生活方式有助于预防该病。

首先要规律作息，戒烟戒酒，科学运动和饮食。在此基础上可以使用药物抗血小板，降低胆固醇，控制高血压。若病情严重，根据情况可能需要手术或介入治疗。

药物治疗

• 抗血小板药物联合危险因素控制：阿司匹林是世界范围内应用最广泛的抗血小板药物，然而单独使用阿司匹林治疗症状性 ICAS 时，每年仍有 4%～19% 的患者会出现卒中复发，因此近年来使用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）治疗症状性 ICAS 患者的比例越来越多。
• 严格的血压控制对 ICAS 至关重要：现研究发现钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有延缓甚至逆转颈内动脉中膜厚度的作用。因此 ICAS 患者优先使用钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药有一定合理性。但鉴于患者低血流动力学机制，给患者降压时，时机应合理，并且更平稳降压。
• 早期启动他汀类降脂：将低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）降至小于 1.8 mmol/L。

血管内治疗

• 有与责任血管相关的严重神经功能障碍，或影像学可发现大面积梗死的患者，不适合血管内治疗。
• 血管狭窄率越高，卒中复发几率越高；狭窄率≥70% 且存在供血区低灌注的症状性 ICAS 患者，可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
• 手术时机：ICAS 患者在急性缺血性卒血管成像中 2 周后行血管内治疗可能是安全的。
• 脑侧支循环：术前应用影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
• 适应证：症状性 ICAS 狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
• 禁忌证：
  • 大于 80 岁或预计生命存活小于 2 年；
  • 合并严重全身系统性疾病或不适合、不耐受双联抗血小板药物治疗；
  • 本次卒中或短暂性脑缺血（TIA）发作之前存在严重神经功能障碍（mRS 评分≥3 分）；
  • 42 周内曾发生严重心肌梗死；
  • 烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；
  • 国际标准化比值大于 1.5；
  • 孕期女性；
  • 神经内外科医生、神经介入科医生判定不适合行血管内治疗的患者。
• 症状性 ICAS 的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术，根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。

疾病发展和转归

颅内动脉粥样硬化是个缓慢发展的过程，在病情发展的任何一个阶段加以干预，都可以改善其结局，及早干预有助于预防出现严重并发症。

颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要原因之一，也是卒中复发和痴呆的重要危险因素。

颅内动脉粥样硬化是如何形成的？

颅内动脉粥样硬化的发生与脂质沉积密切相关，同时与血管周围的局部微环境有关，变性渗出、增生是颅内动脉粥样硬化性病变的主要步骤，并且彼此之间相互影响。

有哪些危险因素？

具有下列危险因素的人，更容易患上颅内动脉粥样硬化。

不可控危险因素

• 年龄：年龄是颅内和颅外动脉最为重要的独立危险因素之一。有研究显示，任何种族随着年龄的增长，颅内动脉粥样硬化患病率和狭窄程度都会增加，但疾病发展的进程上与颅外动脉有一定的区别。
• 种族：在亚洲，亚裔人群较美洲和欧洲的白人颅内动脉粥样硬化发病年龄更早，且波及范围更广。在症状性短暂性脑缺血发作或者缺血性卒中的患者中，亚裔人群的颅内动脉粥样硬化的发病比例最高、狭窄程度最重，紧接着是西班牙裔、美洲的非洲裔和白人。同一国家的不同地域，颅内动脉粥样硬化的发病率和发病部位也有差异。例如，中国北方人群颅内动脉粥样硬化的发病率就远高于南方，推测南方与更为西化的生活方式有关。鉴于此，不同人种在颅内动脉粥样硬化上的差异不能完全归因于基因因素，还受到生活方式和其他危险因素的影响。
• 性别：男性在颅外动脉粥样硬化发病率高于女性，这种性别差异在颅内动脉粥样硬化的患者上并不明显。男女间发病率上的差异可能归因于疾病发展进程的不一致。30～50 岁是男性出现颅内动脉疾患的高峰，而女性在 50 岁前颅内病变随年龄增加仅有轻度的增长，但 50 岁后则进展迅速。在 70～90 岁，男女间在颅内动脉粥样硬化严重程度间差异已不明显。在 80～100 岁，女性的颅内动脉粥样硬化评分要高于男性。推测性别差异可能与性激素对危险因素的影响有关，如雌激素的低胆固醇效应。

可控危险因素

• 高血压：高血压是动脉粥样硬化特别是颅内动脉粥样硬化最为重要的危险因素之一。任何种族，高血压都与颅内动脉粥样硬化的严重程度相关。高血压主要通过损伤血管内皮，产生和加速动脉粥样硬化。高血压患者容易出现动脉粥样硬化，出现时间早且程度重，一般好发于血管分叉处和弯曲处。
• 糖尿病：无论种族或有无症状，糖尿病都是一个较为特殊的危险因素。高胰岛素水平可刺激内皮细胞和平滑肌细胞的生长，而高血糖和胰岛素抵抗可损伤内皮细胞。糖尿病患者血清中富含血管内皮细胞黏附分子，后者参与并促进动脉粥样硬化的形成。
• 血脂异常：血脂异常已明确是冠状动脉粥样硬化和心肌梗死的危险因素，但其与颅内动脉粥样硬化的关联尚不明了。高的低密度脂蛋白水平与颅外动脉粥样硬化密切相关，而颅内动脉粥样硬化与载脂蛋白 B/载脂蛋白Ⅰ高比值、低水平的载脂蛋白 AⅠ（高密度脂蛋白的重要组成蛋白）相关。在中国，低高密度脂蛋白血症是较为常见的血脂异常，与缺血性卒中患者的颅内动脉粥样硬化狭窄相关。
• 其他：
  • 颅外动脉粥样硬化是颅内动脉粥样硬化的危险因素之一。
  • 广泛的冠状动脉病变与颅内动脉疾患相关，也有报道显示冠状动脉疾患与颈部疾患有关联，而与颅内病变无关联。
  • 一些研究显示，吸烟，特别是未戒烟，是颅内动脉粥样硬化的危险因素。然而，仍缺乏大样本关注吸烟的致颅内动脉粥样硬化效应的研究。
  • 与颅外动脉一样，中度高同型半胱氨酸血症是亚裔脑梗死患者颅内动脉粥样硬化狭窄严重程度的预测因素。
  • 少量研究提示阿尔茨海默病、镰状细胞病、系统性红斑狼疮、射线病、细菌性脑膜炎、带状疱疹病毒感染与颅内动脉粥样硬化有关联，但仍需进一步研究予以证实。

常见症状有哪些？

颅内动脉硬化的早期症状

• 早期由于脑供血不足，脑的功能相对减低，可产生类似神经衰弱的临床表现，出现高级神经活动障碍、大脑机能失调等一系列症状。
• 患者常常会出现头痛、头沉、头晕、耳鸣、眼花、肢麻、震颤、失眠、遗忘等症状，并有思维迟钝，理解、判断、分析、计算能力均下降，注意力不集中，工作效率差，情绪不稳，抑郁烦躁，易急易怒，哭笑无常等情况。
• 少数患者伴有自主神经功能失调，如心悸、手足发凉、皮脂分泌多、记忆减退、失眠等症状。有些早期颅内动脉粥样硬化的患者也可没有症状。

脑动脉硬化性痴呆

• 随着病情的进展，出现脑器质性精神症状和痴呆，通常被诊断为脑动脉硬化性痴呆，为脑部小动脉硬化导致的多发性小灶性梗死的结果。
• 这种痴呆占老年人痴呆的 15%～20%。临床表现为行为或人格的改变：淡漠、漫不经心、稚气、不讲卫生、话多、重复语言、啰嗦或言语减少、嫉妒等，亦可出现幻觉、妄想、恐怖、躁狂、抑郁、虚幻症等精神症状。

假性球麻痹综合征

• 颅内动脉粥样硬化所致的缺血性病变累及双侧内囊区皮质延髓束、皮质脊髓束时，则可引起双侧中枢性延髓麻痹，为假性球麻痹。
• 患者出现表情呆滞、构音困难、饮水呛咳、声音嘶哑或不能伸舌等症状，还可有掌-颏反射及吸吮反射强阳性等体征。

震颤麻痹综合征

• 是由于颅内动脉粥样硬化累及基底节，导致黑质、纹状体及其通路的血液供应改变，引起基底节细胞变性，纹状体的多巴胺含量减少所致。
• 表现为震颤麻痹症状，如肌张力增高、运动减少、不自主震颤三联征。肌张力增高呈铅管样强直、肢体静止性震颤、面具脸等。

皮层下动脉硬化性脑病

临床表现为缓慢进展的智能衰退、皮质盲（一种中枢性视功能障碍，主要表现为双眼视觉完全丧失，瞳孔光反射正常，眼底正常，可有偏瘫等）、抽搐发作、言语障碍、淡漠、步态不稳、不自主运动等。

腔隙性梗死

• 是一种多发、微小的缺血性坏死，为高血压脑动脉硬化所致脑血管病变中最常见的病理改变。
• 腔隙状态一般不引起临床症状，如果病变累及要害部位，可产生假性麻痹伴肌力增高，锥体束征伴同侧小脑性共济失调，单纯偏瘫等症状。

颅内动脉粥样硬化可通过控制可控危险因素，达到疾病预防的目的。包括：

• 戒烟戒酒。
• 低盐低脂饮食，减少脂肪摄入。
• 控制或减重。
• 科学锻炼。
• 控制血压、血脂、糖尿病等基础病。