哪些情况需要及时就医？

在心肌梗死或心脏手术后，有持续性不适或疲劳者都应考虑本病，特别是如果症状出现超过了 2 周^[7]。心肌梗死后的 1～6 周，如果出现了发热、胸痛、心悸、乏力或咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，要警惕心肌梗死后综合征的可能性，需要及时就医。

建议就诊科室

• 心内科
• 急诊科

医生如何诊断心肌梗死后综合征？

临床医生根据患者病史、临床表现、查体、以及化验、超声心动图和心电图等辅助检查结果，可对心肌梗死后综合征进行诊断。可能会进行的检查包括以下。

• 超声心动图：
  • 是用于评估的标准诊断程序，也是最敏感的辅助检查。超声心动图可用于评估心包液，辨别心输出量减少的确切原因（即，确定是否真正心肌梗死后综合征或诸如心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭等其他病症）。超声心动图还可进一步评估心脏的收缩功能。
  • 若存在心脏压塞的风险，医生可能会紧急在病床旁做心脏超声检查。
• 心脏磁共振成像（MRI）：当用超声心动检查评估心包存在困难时，还可以采用心脏 MRI 来确定是否存在积液。在某些情况下，可进行积液定位。
• 胸部 X 线检查：如果没有超声心动图，可以采用胸部 X 线检查进行辅助判断，胸部 X 线片会有一些特异性的表现^[8][9]。
• 心电图（ECG）：心肌梗死后综合征患者（心包炎）的 ECG 会出现特征性的表现，医生常描述为广泛 ST 段抬高和 T 波倒置。如果存在大量心包积液，则也可以观察到其他改变。
• 血液培养：在早期检查时进行，有助于区分患者炎症的原因。真正的心肌梗死后综合征血培养应该是阴性的。
• 血常规检查：可能有助于诊断心肌梗死后综合征，包括白细胞计数升高（核左移）和急性期反应物（如红细胞沉降率和 C-反应蛋白）升高。另外，血液检查中可能发现一些抗心脏抗体升高。
• 其他检查：可能会对引流出的心包积液进行细胞计数、革兰氏染色、细胞学和生化（总蛋白和甘油三酯水平）等化验检查^[10]。

医生可能询问患者哪些问题？

• 是否有过心肌梗死，多长时间了？
• 症状（发热、胸痛）的严重程度和性质，每次持续多长时间？出现多久了？
• 之前是否就诊过，做过什么检查？
• 用过什么药物？ 症状是否有改善？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 需要做哪些检查可以确诊？
• 如何治疗？
• 能否治愈？会复发吗？
• 有并发症和后遗症吗？
• 治疗期间应该注意什么？

心肌梗死患者出院后，应定期复查，医生会观察有无积液进展和感染的迹象，发现呼吸急促，疼痛加剧，心悸，头晕，发烧，晕厥等及时就医。

具体日常注意事项如下：

• 戒烟，限酒，减重，健康均衡饮食。
• 病情平稳期适当活动。
• 管理危险因素，例如控制血压、血糖和血脂。
• 避免着凉、感冒。

• 是心肌梗死后的一个重要合并症。
• 最早报道的心肌梗死后综合征在心肌梗死患者中的发生率为 3%～4%^[1]。然而，随着心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死再灌注（包括溶栓、介入、“搭桥”等）治疗手段和策略的发展，由于梗死面积和心肌损伤的减小，心肌梗死后综合征的发生率明显减少。药物治疗在降低其发生率方面可能也发挥了重要作用。
• 确切病因尚不清楚，可能与心肌细胞损伤与心包腔内血液结合，引发免疫反应有关，继而引起炎症反应^[2]。
• 表现为心包炎、胸膜炎或肺炎的症状，包括发热、胸痛、心悸、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难、查血发现白细胞增多等。
• 通常要接受药物治疗，必要时行穿刺抽液治疗。治疗后大多需要密切随访。
• 心梗面积较大的患者，发生心肌梗死后综合征的风险往往更大。如果已经有过心肌梗死后综合征发作，则复发可能性更大。
• 常有自然痊愈的倾向，但严重时也可能引发心包填塞，有致死的可能性，需紧急救治。
• 由于发病机制尚不清楚，因此目前尚无预防方法。

心肌梗死后综合征常有自然痊愈的倾向，大多数患者在门诊接受治疗和密切随访即可，除非医生判断有血流动力学不稳定（如血压下降）。治疗以抗炎治疗为主^[11]，大量心包积液及胸腔积液可适当应用利尿剂和强心药物，也可用人血白蛋白增加血浆渗透压减少渗出，必要时行穿刺抽液治疗。禁止口服抗凝药物，以免发生心包内出血。

药物治疗

• 非甾体抗炎药（NSAID）：例如阿司匹林，布洛芬，萘普生，可缓解疼痛，减轻炎症。随着心包积液的减少，可在 4～6 周内逐渐减量。
• 秋水仙碱：被推荐作为阿司匹林和（或）其他非甾体抗炎药物治疗（3 个月）的首选辅助治疗，也被推荐用于 6 个月内复发者。一些研究表明，在心脏手术前服用秋水仙碱可以降低心肌梗死后综合征的风险^[11]。
• 皮质类固醇：例如泼尼松，4 周内逐渐减少药量^[12]，对减轻症状极为有效，是但切勿突然停药，以免复发。关于激素类药物的使用仍存在争议，有研究提出激素有使疤痕变薄而增加发生心脏破裂的风险^[11]。所以，医生会酌情选择该类药物。

手术治疗

• 心包穿刺术：更严重的心肌梗死后综合征，如果医生判断可能即将发生心脏压塞或缩​​窄性心包炎，可能需要包括心包引流在内的住院治疗。导管引流术（通常为 24～48 小时）联合抗炎治疗，被认为是具有大量心包积液患者的标准治疗。

其他治疗方法

有人认为，静脉注射免疫球蛋白治疗对难治性病例有一定的益处，尤其对于儿童来说^[13]。

疾病发展和转归

心肌梗死后综合征的转归不取决于其自身的严重程度，而主要取决于基础心肌梗死病变严重程度。

心肌梗死后综合征本身结局通常是非常好的，即使是那些需要心包穿刺引流的患者通常结局也良好，但确实有积液再次增加的风险，并且随后需要重复心包穿刺和调整药物治疗方案。如果此后发生缩窄性心包炎，则需要进行心包剥离手术。

心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死后综合征的发病机制目前尚不清楚，推测可能是机体对坏死心肌组织的免疫反应所致。

心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死后综合征的常见原因有哪些？

该病的发生率有季节性变化。当社区病毒感染流行高峰时，其发生率更高^[3]。与心肌梗死后综合征相关的病毒包括：

• 柯萨奇 B 组病毒；
• 腺病毒；
• 巨细胞病毒；

哪些人容易患心肌梗死后综合征？

心梗面积较大的患者，发生心肌梗死后综合征的风险往往更大。如果患者已经有过心肌梗死后综合征发作，则复发可能性更大。此外，以下因素也易诱发心肌梗死后综合征：

• 病毒感染；
• 手术导致的心肌损伤较大；
• 年龄小；
• 既往有心包炎病史；
• 既往泼尼松治疗；
• B 型血；
• 使用氟烷麻醉。

但是，上述因素也并非绝对。心肌损伤更大的手术（例如主动脉瓣膜置换）比损伤较小的手术（例如二尖瓣置换）更易引起心肌梗死后综合征。 然而，心肌梗死后综合征也可以发生在经历心肌损伤小的手术患者中，因此，很难确定心肌损伤的程度是否可以预测心肌梗死后综合征的发生率^[4]。年轻女性（年龄<60 岁）也更常发生心肌梗死后综合征^[5][6]。

心肌梗死后综合征是心肌梗死后的炎症性并发症，出现心包炎、胸膜炎或肺炎的表现，主要是有发热、胸痛、查血白细胞增多等表现。Dressler 提出心肌梗死后综合征的典型表现为心包炎、胸膜炎、肺炎“三联征”，Samaras 等提出了另一个“三联征”，即发热、胸膜心包型疼和血沉加速。

心肌梗死后综合征的常见症状有哪些？

心肌梗死后综合征的常见症状包括：

• 发热：一般达 38～39 ℃，偶可达 40℃，持续 1～2 周或 3～6 周，呈迁延性或间歇性，常反复发作，抗生素治疗无反应。
• 胸痛：可与发热同时或先行出现，与心包和胸膜炎症有关。
  • 胸痛位于胸骨后或心前区，呈针刺样锐痛或压迫性钝痛，可伴有肩、颈、上肢、腹部疼痛（放射痛）；
  • 深呼吸以及体位改变、咳嗽或吞咽时胸痛加剧，因此患者常取坐位或上半身前倾来减轻胸痛。
  • 胸痛可持续数日，轻者持续数小时，重则持续数周。本身伴有心绞痛者，更倾向于后躺或平卧，此特征有助于鉴别诊断。
• 心悸和（或）心动过速：由于发热和疼痛，通常伴有心动过速。
• 心包炎：多发生于梗死后 2～12 周，常有胸痛和发热。90% 以上患者有中等量的心包积液，偶可引起心包填塞，出现呼吸困难、颈部的静脉怒张、检测血压明显下降等，此时则立即就诊进行心包穿刺放液。
• 肺炎：发生率为 28～73%，可有明显咳嗽、咳痰、呼吸困难、氧饱和度减低、发热等症状，轻者可能无相关症状，重者可出现呼吸窘迫。抗生素治疗效果甚微。

心肌梗死后综合征可能会引起哪些并发症？

心肌梗死后综合征最严重的并发症是心包填塞。心包是指围绕心脏的纤维弹性囊，这个囊还围成一个腔隙，称为心包腔。在正常情况下，心包腔内会容纳一定的心包液。如果心包积液迅速增加则发生心包填塞，此时，心脏因为受压而无法正常收缩，可迅速导致死亡，因此需要进行急诊心包穿刺放液。

医生会通过一些特征性的表现判断是否出现了心包填塞，例如测量静脉压升高、动脉压下降等。

心肌梗死后综合征的发病机制尚不清楚，因此目前尚无预防方法。有研究认为。通过早期开通血运的治疗减少心肌梗死面积，可以降低本病的发病率。也有研究提示，大剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或 β 受体阻滞剂可能对于减少非特异性的心肌损伤有益^[14]。但并无定论。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院郭芮丰医师撰写本文）