出现频繁或剧烈胸前区不适感（闷痛或憋闷）时，需及时就医。

哪些情况需及时就医？

出现胸痛特别是频繁发作活动或劳累时胸痛、憋气，休息或含服药物可缓解时，应警惕冠心病的可能，需要及时就医。

如出现以下情况，自己或家人应立即就医或拨打 120：

• 出现剧烈的胸前区闷痛，胸前区压榨感，伴大汗，不能缓解。
• 出现晕厥，晕厥前后伴有胸部不适。
• 突然倒地，呼之不应，大动脉搏动消失。身边人迅速拨打 120，同时，在判断情况后可迅速进行心肺复苏。

建议就诊科室

• 心血管内科
• 急诊科

医生如何诊断？

冠状动脉完全闭塞病变是一种基于解剖学层面的命名，因此在确定诊断时，主要使用冠脉 CT 血管造影（CTA）及冠脉造影等检查方法，以明确冠状动脉是否发生了完全堵塞。

影像学检查除明确诊断外，还能向医生提供闭塞段形态、走形、长短等信息，以及侧支循环供血的情况，为下一步治疗策略的制定奠定基础。除影像学明确闭塞病变的解剖学特点外，还可能要使用功能学检查，以明确闭塞病变对心肌缺血程度的影响，从而指导治疗策略的制定。

• 冠状动脉 CTA：用于评价冠状动脉是否发生了完全堵塞。对于血管伴随严重钙化的病变，或者既往有支架植入病史的患者，CTA 有一定局限性，不能清楚显示冠脉管腔的狭窄程度。此外，对于侧支供应丰富的闭塞病变，冠脉 CTA 可以很好的显示侧支血管的完整走形，为介入治疗提供一定的参考信息，增加介入治疗的成功率。
• 冠状动脉造影：是诊断冠脉慢性完全闭塞病变的金标准。通过冠脉造影，可以清晰的显示血管的充盈情况，当一根血管中造影剂不能流向远端，也就是前向血流受阻时，可以判定血管完全闭塞。结合病史，当闭塞大于 3 个月时，可以明确诊断慢性闭塞病变。冠脉造影还能同时提供闭塞段的形态学特点，以及侧支供应情况。
• 负荷心肌核素显像：可以从功能学角度判断存活缺血心肌的范围，但不能明确诊断冠脉解剖学闭塞。当存活缺血心肌范围大于 10% 心肌质量时，手术恢复血流（即血运重建）有意义，可以改善病情。当存活缺血心肌范围不足 10% 时，血运重建的意义有限。

医生可能询问哪些问题？

• 有没有胸闷、胸痛的症状？什么情况下出现？严重程度如何？每次持续多长时间？发作是否频繁？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 是否有高血压、糖尿病、血脂异常等病史？
• 是否吸烟？
• 平时的工作压力大吗？作息是否规律？是否熬夜？
• 平时是否规律锻炼？饮食方面有什么偏好？
• 直系亲属是否也患有冠心病或高胆固醇血症？
• 目前是否服药或保健品，服用哪些药和/或保健品？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 为什么我的血管会完全堵塞？
• 血管开通的可能性有多大？

慢性闭塞病变由粥样病变进展而来，对于已经出现冠脉粥样病变的患者，改善生活方式、合理用药、定期复查，是预防和治疗慢性闭塞病变的基础。

• 戒烟，戒酒。
• 健康、均衡饮食。要在控制总热量的同时，合理搭配饮食。采用“一高三低”（高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐）的饮食结构，特别是限制动物脂肪的摄入，例如限制动物内脏、油炸食品、西式甜点等食物的摄入。
• 规律作息，避免经常熬夜；改善睡眠质量，睡眠时打鼾的患者应就诊检查是否伴随缺氧，必要时治疗。
• 规律锻炼，可以制定一份锻炼计划，并长期坚持。通常可每周运动 5 天以上，每天 30～60 分钟。
• 保持健康体重，超重人群应减重。
• 管理好危险因素。尽量控制好血压、血糖和胆固醇（尤其是低密度脂蛋白胆固醇）水平。
• 有家族性心脏病史和高胆固醇血症' target='_blank'>家族性高胆固醇血症的患者，应定期就诊、规律体检。
• 已经发现有冠脉粥样硬化的患者，为避免疾病进展为慢性闭塞病变，更应控制好血压、血糖、血脂，并规律复查。

冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic totalocclusion, CTO）是指，为心肌供血的冠状动脉管腔 100% 堵塞，并且闭塞时间 ≥3 个月。

• 在行冠脉造影的冠心病患者中，高达15%~25%的患者同时合并至少一处的 CTO 病变。有冠脉搭桥病史的患者，其原来病变血管（原位血管）CTO 的发生比例更高（约 54%）；而接受经皮冠状动脉介入治疗的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者，合并 CTO 的比例较低（约 10%）。
• CTO 是粥样病变的一个阶段，与粥样斑块快速进展相关的危险因素都会增加发生 CTO 的风险，包括高血脂、糖尿病、高血压、吸烟、熬夜、肥胖等。
• 主要表现为心绞痛的症状，即活动或劳累后胸闷、胸痛，休息或含服硝酸甘油可以缓解。由于侧支循环供血，一些患者可能仅表现为轻度的胸前区闷痛或紧缩感，有些不敏感者甚至没有任何不适感，或者常常忽视这种轻度的不适。
• 基础治疗包括抗血小板，降脂，控制血糖、血压等。有些患者需要针对闭塞血管进行血运重建手术治疗，包括经皮冠脉介入治疗和外科搭桥治疗。其中介入治疗创伤小，但相比于冠脉非闭塞病变，完全闭塞病变的介入手术成功率低，并发症发生率高，仍是目前介入治疗领域的难点。
• 完全闭塞病变会引起闭塞血管相应区域的心肌缺血，随着时间的延长，闭塞段堵塞可能日益坚硬，血管开通的难度逐渐增加。
• 已经出现冠脉粥样病变的患者，改善生活方式、合理用药、定期复查，是预防和治疗慢性闭塞病变的基础。

药物治疗虽然不能逆转或开通闭塞的病变，但通过药物治疗控制好血糖、血脂、血压等相关危险因素，是防止病变进展的基础。对于存活缺血心肌范围大于 10% 心肌质量的患者，针对闭塞病变的血运重建治疗可以显著改善生活质量和降低死亡率。血运重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（即俗称的介入手术）和冠状动脉旁路移植术（即俗称的搭桥手术）两种方式。

药物治疗

• 基础治疗用药主要包括抗血小板药、他汀类调脂药物，可以延缓粥样病变进展。
• 硝酸酯类药物能一定程度地扩张冠脉，改善症状。对于胸闷、胸痛症状频繁发作者，医生通常会建议使用该类药物。硝酸酯类药物不能从根本上治疗或逆转斑块，血压较低者不宜服用。
• 高血压、高血糖均是粥样病变形成和发展的危险因素，对其进行治疗有利于预防疾病进展。高血压、糖尿病患者，需服用降压及降糖药物，以控制血压、血糖。

手术治疗

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗是一种微创的、治疗慢性闭塞病变的有效方法，可以改善患者的生活质量，提高生存率。

该手术会通过穿刺手上或腿上的动脉，将导管送至心脏的冠脉开口处建立轨道，同时使用导丝通过闭塞的血管段，再使用球囊扩张闭塞的病变，最后植入支架，使堵塞的血管重新恢复血流为远端的心肌供血。

但不同于非闭塞病变的治疗，对于已经完全闭塞的病变，使导丝顺利通过闭塞段非常困难。虽然目前的器械和技术已经有了很大进步，但 CTO 介入手术的成功率只有 80%~90%，且不是每个血管都有机会通过介入治疗获得开通。由于 CTO 病变较复杂，手术时间通常会长于普通病变，且手术风险相对较高。

冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术可以有效治疗慢性闭塞病变。通过使用另一个血管绕过闭塞病变远近端，建立旁路，达到恢复远端心肌血液供应的目的。这种方法需要心脏外科进行手术，创伤较大。对于介入治疗不能开通的病变，以及介入治疗存在相对禁忌的患者，该手术是有效的治疗方法。

疾病发展和转归

冠脉慢性闭塞病变是粥样病变进展至较严重时的一个阶段，不通过手术干预，仅靠改变生活习惯、饮食和药物一般不能逆转。药物治疗是防止粥样病变继续进展的基础，介入手术以及搭桥治疗是使血管再通的最有效方法，但同样需要药物治疗辅助和控制危险因素，否则病变可能再次发展，造成冠脉狭窄甚至闭塞，影响心肌血供。

冠状动脉慢性闭塞病变通常在冠状动脉粥样硬化的基础上发生，粥样斑块逐渐发展、变大，导致冠状动脉管腔逐渐完全堵塞，为心肌供血的血流不能通过，供血相应区域心肌发生缺血改变，部分患者在管腔完全堵塞之前已形成侧支循环，侧支可为供血区提供部分血供，减慢心肌坏死速率。

哪些人容易患冠脉慢性闭塞病变？

冠脉慢性闭塞病变是冠脉粥样病变的一种严重类型，易患因素与冠心病相同，主要包括以下人群。

• 血脂控制不良者，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制不佳或高胆固醇血症' target='_blank'>家族性高胆固醇血症患者。由于血液中胆固醇较高，一些“坏”胆固醇易对冠脉血管壁造成损伤，形成粥样硬化，并促进其快速发展。
• 血压控制不良的人群。长期血压过高会对血管壁造成强大压力，进而引起损伤和变形，启动粥样硬化和血管钙化，造成粥样斑块快速进展。
• 糖尿病、吸烟、熬夜、肥胖等人群。血糖过高、吸烟、熬夜、体重超标等均可造成冠脉血管壁的损伤，启动并加速粥样硬化进程，易发展成慢性闭塞病变。
• 睡眠呼吸暂停综合征患者。睡眠时长期处于低氧状态会对冠脉血管壁造成损伤，加速粥样斑块进展，使发展成慢性闭塞病变。

主要表现为心绞痛的症状，即活动或劳累后出现胸闷、胸痛，多为胸前区掌状范围的闷痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。但临床表现差异较大，有些患者甚至没有任何不适。

常见哪些症状？

冠脉闭塞病变患者，心肌一般会接受一定程度的侧支供血，一些不敏感者可能并无胸闷、胸痛的症状。有些患者可能会出现以下表现。

• 心绞痛症状：活动或劳累后出现胸前区闷痛，可以向左肩背部或下颌部放射，休息或含服硝酸甘油通常可以缓解。症状一般持续几分钟至几小时不等，但是一般不会不间断的持续数小时。
• 心律失常：突发的心悸（自觉心脏跳动的不适感）、心慌，心律不齐。
• 猝死：一些年轻患者可能的首发症状即为心源性猝死。

常见并发症有哪些？

• 心功能不全' target='_blank'>慢性心功能不全：随着疾病进展，或合并其他冠状动脉重度狭窄时，会有较大面积的心肌出现缺血，导致心肌收缩和舒张功能出现一定程度的损害，也就是心功能受损。
• 恶性心律失常：3%~5% 的 CTO 患者会合并恶性室性心律失常，导致心脏无效射血。
• 猝死：慢性闭塞病变常伴随冠脉其他部位的严重狭窄，若对症状感知不敏感，可能出现心源性猝死，这通常为一些年轻患者的首发症状。

冠状动脉完全闭塞病变是在动脉粥样硬化的基础上发展而来的，当存在冠脉粥样病变时，需尽早改善生活方式，控制危险因素，调整药物治疗。严重狭窄引起冠脉缺血时，需尽早进行介入手术治疗或搭桥治疗，以预防完全闭塞的发生。

除年龄和家族病史外，多数危险因素是可以预防或控制的。做到以下几点，可以预防或延缓动脉粥样斑块进展：

• 戒烟、远离二手烟。
• 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。
• 健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐食物。
• 适当减重。
• 规律锻炼。
• 严重冠脉狭窄引起心肌缺血时，应尽早进行血运重建，并且配合药物治疗，这是预防病变进展的有效方法。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院汤喆医师撰写本文）