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支架内再狭窄

支架内再狭窄是指,因动脉粥样病变等原因所致动脉管腔狭窄植入支架后,由于内皮过度增生或新生粥样斑块形成,支架内再次出现管腔狭窄,限制血流。再狭窄发生的几率,根据植入部位的不同而略有差异。就冠脉支架来说,在以植入金属裸支架为主的时期,支架内再狭窄的发生率高达 17%~40%;而在药物支架时期,支架内再狭窄的发生率已降至 10% 以内。出现支架内再狭窄的危险因素主要有:患者因素,包括糖尿病、高脂血症、高血压、金属过敏、吸烟、尿毒症、自身免疫病等;病变因素,包括弥漫长病变、钙化病变、分叉病变、慢性闭塞病变等;操作和支架因素,包括长支架、细支架、分叉双支架术式等。冠脉支架内再狭窄,可根据冠脉造影所示的形态特点分为:Ⅰ型,局灶性;Ⅱ 型,弥漫型;Ⅲ 型,增殖型;Ⅳ 型,闭塞性。血管再次狭窄出现在不同部位,会引起相应组织的供血不足表现。发生在冠脉,表现为再发心绞痛症状,发生在肾脏,引起高血压、肾功能恶化,下肢动脉缺血引起间歇性跛行、下肢冰凉,脑血管缺血引起头晕、黑蒙、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)等。重度支架内再狭窄(>70%)伴有缺血症状时,需要对相应动脉再次进行血运重建治疗,包括再次植入支架、药物球囊扩张、普通球囊扩张成形术或外科旁路血管搭桥术。支架内再狭窄多因内膜过度增生或是粥样病变进展所致,因此,需要规律服用抗血小板和调脂药物,改善生活方式,戒烟,严格控制好血脂、血糖、血压。
血液

就医

支架植入后需定期复查,当出现与支架植入前相同的症状时,应考虑再次出现狭窄的可能,需要及时就医。

哪些情况需要及时就医?

动脉支架植入术后如出现以下情况,应及时就医:

如出现以下情况,应立即就医或拨打 120:

  • 晕厥、黑蒙;
  • 剧烈胸痛伴大汗,不能缓解;
  • 恶性心律失常。

建议就诊科室

  • 心内科:冠脉支架再狭窄;
  • 神经内科:颈动脉或颅内动脉支架再狭窄;
  • 血管外科:外周血管支架再狭窄。

医生如何诊断?

若怀疑支架内再狭窄,医生会建议进行血生化、血常规、血免疫学等相关指标的检查,以明确心血管相关危险因素,排查再狭窄发生的病因。需要借助血管 CT、超声和血管造影,以明确支架部位血管狭窄的程度,判断是否需要再次介入治疗。

具体检查如下。

  • 血生化:提供血糖、血脂、肾功能等相关指标,判断支架发生再狭窄的危险因素是否控制良好,寻找病因。
  • 颈动脉超声:判断颈动脉血流及狭窄情况。
  • 颅内血管磁共振成像(MRI):判断颅内动脉血流及狭窄情况。
  • 冠脉CT血管造影(CTA):明确心脏支架和血管狭窄的程度,但对部分植入支架的患者,冠脉 CTA 并不能清晰显示支架段的狭窄程度,存在一定的误判可能。
  • 冠状动脉造影:这是明确冠脉血管和支架是否出现再狭窄的金标准。
  • 冠脉相干断层成像(OCT):冠脉介入治疗中使用的一项血管腔内的评估,可以辅助明确支架再狭窄的相关原因和类型,指导后续精准化治疗。
  • 外周动脉 CT:判断外周动脉支架狭窄情况,存在一定的局限性。
  • 外周动脉造影:这是明确外周动脉支架狭窄情况的金标准。

医生可能询问哪些问题?

  • 支架植入后有没有规律服药以及复查?
  • 平日血糖、血脂、血压等控制情况如何?
  • 再发症状与支架植入前的症状是否一致,轻重程度如何?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • 为什么会出现支架内再狭窄?
  • 哪些因素没有控制好?
  • 可以选择哪种治疗方案?

日常

血管粥样硬化仍然是支架内再狭窄发生的基础原因,因此,需控制好血管粥样硬化的相关危险因素。首先是改善生活习惯,其次是规律服药和控制危险因素。具体日常注意事项如下:

  • 戒烟:香烟中的尼古丁等多种有害物质,均能破坏血管内皮,加速粥样病变进展,引起支架内再狭窄和原位血管病变进展。
  • 规律锻炼,控制体重:运动有助于延缓动脉粥样硬化进展,可以制定一份定期锻炼计划,并长期坚持。通常可每周运动 5 天以上,每天 30~60 分钟。走路是一种很好的锻炼方式,有助于外周动脉疾病的治疗。此外,以爬楼梯代替坐电梯、在看电视时做蹲起运动,都是不错的锻炼方法,运动以不引起缺血症状为宜。
  • 规律休息:长期熬夜是粥样硬化病变进展的危险因素之一。应规律作息,避免熬夜。
  • 控制血糖:糖尿病是支架内再狭窄发生的危险因素之一,支架植入后,应通过改善饮食,规律运动,合理用药,严格控制血糖。
  • 控制血脂:尤其是高胆固醇血症' target='_blank'>家族性高胆固醇血症患者,血脂控制不良可能出现反复的支架内再狭窄。
  • 纠正慢性肾功能不全:慢性肾功能不全时,血肌酐长期增高,这会对血管造成损害,支架植入后易出现反复再狭窄。应该规律透析,尽量减少再狭窄的发生。
  • 健康饮食:采用“一高三低”(高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐)的饮食结构。饱和脂肪、反式脂肪对动脉血管的危害已被大量研究证实,日常饮食中,应将脂肪限制在每天热量的 30%,饱和脂肪不要超过 7%。尽量少吃含饱和脂肪、反式脂肪的食物,如动物内脏、油炸食品、西式甜点等。

支架内再狭窄介绍

支架内再狭窄是指,因动脉粥样病变等原因所致动脉管腔狭窄植入支架后,由于内皮过度增生或新生粥样斑块形成,支架内再次出现管腔狭窄,限制血流。

  • 再狭窄发生的几率,根据植入部位的不同而略有差异。就冠脉支架来说,在以植入金属裸支架为主的时期,支架内再狭窄的发生率高达 17%~40%;而在药物支架时期,支架内再狭窄的发生率已降至 10% 以内[1]
  • 出现支架内再狭窄的危险因素主要有:患者因素,包括糖尿病、高脂血症、高血压、金属过敏、吸烟、尿毒症、自身免疫病等;病变因素,包括弥漫长病变、钙化病变、分叉病变、慢性闭塞病变等;操作和支架因素,包括长支架、细支架、分叉双支架术式等[2]
  • 冠脉支架内再狭窄,可根据冠脉造影所示的形态特点分为:Ⅰ型,局灶性;Ⅱ 型,弥漫型;Ⅲ 型,增殖型;Ⅳ 型,闭塞性[3]
  • 血管再次狭窄出现在不同部位,会引起相应组织的供血不足表现。发生在冠脉,表现为再发心绞痛症状,发生在肾脏,引起高血压、肾功能恶化,下肢动脉缺血引起间歇性跛行、下肢冰凉,脑血管缺血引起头晕、黑蒙、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)等。
  • 重度支架内再狭窄(>70%)伴有缺血症状时,需要对相应动脉再次进行血运重建治疗,包括再次植入支架、药物球囊扩张、普通球囊扩张成形术或外科旁路血管搭桥术。
  • 支架内再狭窄多因内膜过度增生或是粥样病变进展所致,因此,需要规律服用抗血小板和调脂药物,改善生活方式,戒烟,严格控制好血脂、血糖、血压。

美国支架内再狭窄治疗

根据狭窄程度的不同,支架内再狭窄的治疗可以分为药物治疗,以及再次血运重建治疗,包括通过微创介入手段实现的球囊扩张、再次支架植入和通过外科手段实现的旁路搭桥手术。

药物治疗

  • 抗血小板治疗:支架是植入血管壁的体外异物,会引起血管壁损伤,为了防止血小板聚集,需要进行抗血小板治疗。
  • 他汀类降脂治疗:他汀类药物不仅可以降血脂,还可以延缓支架和血管粥样病变的进展,此外,还有抗炎的作用,能减少支架植入后所引起的炎症反应,降低再狭窄的发生率。
  • 降压、降糖、降肌酐等药物:对于存在动脉粥样硬化危险因素的患者,需要服用药物以控制血压、血糖、肾功能等相关危险因素。

手术治疗

  • 普通球囊成形术:把球囊送至支架管腔狭窄部位,进行扩张,挤压狭窄部位的斑块,使狭窄的管腔重新恢复血流供应。但普通球囊挤压会再次损伤血管,使出现再狭窄的几率升高。
  • 支架植入术:在支架狭窄的部位再次植入支架以恢复血流灌注,此时狭窄部位有双层支架,金属钢梁较厚,对于较大的血管可能无影响,但对于较小血管,双侧支架依然会加重后期发生再狭窄的概率。
  • 药物球囊成形术:药物球囊表面带有紫杉醇等药物覆膜,球囊扩张后,挤压斑块的同时把药物留在血管壁,抑制内膜过度增生,而又不增加再次的金属植入。但药物球囊的使用需要根据具体病变进行选择,不是每种病变都有机会使用药物球囊治疗。
  • 外科旁路搭桥:使用另一根血管绕过再狭窄的部位,恢复对远端心肌的血液供应。

对支架过敏而反复出现狭窄的患者,医生会外科手术取出支架,并进行血管修补,或同时旁路搭桥。

疾病发展和转归

植入支架是狭窄或闭塞动脉实现再通的最有效方法之一,但并不能一劳永逸,粥样硬化仍会不断进展,因此,植入支架后患者需定期复查,监测相关危险因素。药物治疗是支架植入后的基础治疗,应按医嘱规律服药,以控制血压、血糖、血脂等相关危险因素。

若相关危险因素控制良好,多数患者可稳定在较好阶段。但某些自身免疫疾病患者,由于高炎症状态的存在,支架可能反复出现狭窄,需要控制基础疾病。对支架过敏者,支架一旦植入将成为过敏原,持续刺激血管壁的炎性反应会导致反复出现狭窄,此类患者应避免植入支架。

导致支架内再狭窄的因素

支架内再狭窄主要由内皮过度增生或新生粥样斑块导致。

常见原因有哪些?

主要分为患者因素、病变因素和支架相关因素。

  • 患者因素:通常是对粥样硬化病变相关危险因素控制不良,如糖尿病、肾衰竭、高血压、吸烟、熬夜等,也易发生在高龄患者。此外,若有金属过敏史以及自身免疫疾病病史等,会由于炎症反应活跃而反复出现支架内再狭窄。
  • 病变因素:在一些复杂病变,如分叉病变中,会出现多层支架重叠、弥漫的长病变、病变血管管腔过小等情况,植入支架后由于原有病变的基础特点,可能引发后续血管内膜修复中炎症反应长期存在,引起过度增生。又如慢性闭塞病变,由于斑块负荷较重,支架植入后再狭窄率也就略高。
  • 操作及支架因素:支架长度、支架涂层、残余管腔面积和狭窄率、支架壁厚度、支架是否重叠等因素,也会不同程度的影响内皮修复和增生,造成支架内再狭窄的发生。

哪些人容易出现支架内再狭窄?

  • 糖尿病患者;
  • 高脂血症患者;
  • 金属镍过敏患者;
  • 吸烟者;
  • 慢性肾功能不全、尿毒症患者;
  • 自身免疫疾病患者。

支架内再狭窄症状

支架内再狭窄可以引起相应器官再发缺血症状,多与植入支架前类似,轻重程度可能不同,少数患者可能无任何症状。

常见症状有哪些?

发生在为脑部供血的颈动脉或颅内动脉,可能导致缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作,出现以下脑缺血症状:

发生在为心肌供血的冠状动脉,可能引起心肌缺血心脏病发作的症状:

  • 心绞痛症状,即活动时出现胸闷胸痛、憋气等,休息或含服硝酸甘油可缓解。
  • 心悸(自觉心脏跳动的不适感)或心律失常。

发生在下肢动脉,可能出现下肢缺血的症状:

  • 间歇性跛行,具体而言,疼痛呈现以下特点: 步行一段距离后,单腿或双腿感觉疼痛;停下来站立休息一段时间,疼痛才会缓解;每次行走大致同样长的距离,都会感觉疼痛;随着病变加重,行走距离也缩短。
  • 休息时疼痛、皮肤溃疡等,这是严重肢体缺血的症状。
  • 急性疼痛、瘫痪、皮肤苍白,脚趾末端发凉,这是急性肢体缺血的症状。

发生在肾动脉,常会引起高血压、肾衰竭。

支架内再狭窄预防

大部分支架内再狭窄由危险因素控制不良引起,包括血压、血脂、血糖、体重等控制不理想。有自身免疫疾病和肾衰、尿毒症的患者要治疗基础疾病。

具体预防方法如下:

  • 支架植入后,按医嘱规律服药:主要是规律服用抗血小板、降脂等药物。有糖尿病、高血压、高血脂等疾病的患者,规律服用相关药物进行控制。
  • 定期复查:定期检测血生化、肝肾功能、血脂、血糖非常重要,有利于及早发现和治疗使粥样病变进展的相关因素。定期通过超声或放射 CT 等检查手段明确支架是否出现狭窄,有利于尽早干预治疗。
  • 对于存在自身免疫疾病和金属过敏等的患者,植入支架需要谨慎,因为体内高炎症反应会导致反复的支架内再狭窄。
  • 慢性肾功能不全特别是尿毒症患者,发生支架再狭窄的比例很高,支架植入后应规律透析,控制血肌酐。

(感谢首都医科大学附属北京安贞医院汤喆医师撰写本文)