冠脉支架植入术后要定期常规复查，当出现剧烈胸痛等情况时要及时就医。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 支架植入术后再次出现剧烈胸痛、胸闷，持续不缓解。
• 再次出现类似于手术前的活动后胸闷、胸痛症状，需要及时就医。

如出现以下情况应立即就医或拨打120：

• 剧烈胸痛，伴大汗或伴肩背部闷痛，含服硝酸甘油不缓解。
• 突然倒地晕厥等症状。

建议就诊科室

• 心内科
• 急诊科

医生如何诊断支架内血栓？

根据心绞痛症状、心电图改变、心肌酶升高等考虑可能为支架内血栓形成，冠脉造影可明确诊断支架内血栓形成。以猝死为首发的支架植入术后患者，医生常考虑有支架内血栓形成的可能性。

具体相关检查如下：

• 心肌酶：血液中心肌酶的含量增高，表明心肌出现了坏死，有助于判断是否发生了冠脉急性闭塞。
• 心电图：支架内血栓多引起血管急性闭塞，心电图表现为 ST 段抬高。
• 心脏超声检查：可以观察到心室壁的运动情况，和心室壁的总体射血功能。帮助判断可能出现问题的冠脉血管。
• 冠脉造影检查：可以明确诊断是否为支架内血栓形成。

医生可能询问患者哪些问题？

• 胸痛什么时候出现的，当时在做什么，持续多长时间了？
• 什么时候做的支架手术？在哪个血管放的支架？是否携带有手术光盘？
• 规律服用抗血小板药物了吗，现在停药了吗？
• 是否有糖尿病、高血压、高脂血症？
• 是否有自身免疫疾病？
• 对金属过敏吗？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 支架内血栓是怎么形成的?
• 需要做哪些检查？
• 如何治疗？我需要再次植入支架吗？
• 生活中我要注意什么？

支架术后患者需要定期复查和体检，检测血糖、血脂等指标，规律服用抗血小板药物，不能随意停药。

具体日常注意事项如下：

• 支架术后规律服用抗血小板药物，不能随意停药。由于支架植入会损伤血管内皮导致内皮下组织暴露，且支架也是外源性异物，会引起血小板聚集。因此术后抗血小板药物是对抗血栓形成的，当停用血小板药物，就会引起对抗血栓形成的力量减弱，血栓风险增加。
• 健康饮食，规律锻炼，控制体重。
• 管理好危险因素，控制好血压、血糖和胆固醇。

冠心病患者在植入支架后，内皮损伤暴露的内皮下组织、支架或支架内新生的粥样斑块破裂，都可以活化血小板，使其快速聚集，形成支架内血栓，部分或完全堵塞冠脉血管，引起心肌梗死或心绞痛症状。

• 早期金属裸支架时代，支架内血栓的发生率为 0.5%～1.9%。目前多采用药物洗脱支架，在支架植入 1 年内支架内血栓的发生率为 0.7%，1 年后支架内血栓的发生率为 0.2%～0.6%。非急诊冠脉支架植入的患者中，支架内血栓的发生率为 0.3%～0.5%，但是在急性冠脉综合征的患者支架植入后支架内血栓的发生率高达 3.4%。
• 支架内血栓形成相关因素包括以下。
  • 支架因素：包括支架材质、支架直径和支架长度，血管内皮化延迟，血管壁对支架过敏等。
  • 患者因素：对抗血小板药物抵抗，发生急性冠脉综合征，患糖尿病、慢性肾功能不全，或者左室射血分数低下、吸烟等。
  • 病变因素：高危病变，例如分叉病变、重度钙化病变、支架内再狭窄病变、静脉桥血管病变等。
  • 介入手术因素：支架最小管腔面积太小，支架膨胀不良等。
• 根据支架植入后血栓形成的时间分为四类。
  • 急性支架内血栓：发生于支架植入后 24 小时内；
  • 亚急性支架内血栓：支架植入后 24 小时～30 天内；
  • 晚期支架内血栓：支架植入后 30 天～1 年；
  • 极晚期支架内血栓：发生于支架植入后 1 年以上。
• 支架内血栓多为血栓快速形成导致冠脉急性闭塞，表现为剧烈胸痛为主的心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死症状，如果血栓没有导致血管完全闭塞，则可表现为心绞痛症状。
• 抗血小板等药物治疗是基础治疗，在此基础上应尽快进行介入治疗，或静脉溶栓治疗。
• 支架内血栓形成可导致心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死，重要血管部位的血栓堵塞血管可导致大面积心肌坏死和缺血，心功能受损。缺血坏死面积大者，可能导致循环衰竭，危及生命。

支架内血栓引起的心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死处理原则同心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死，需要尽快通过介入治疗等快速开通闭塞血管。在不能完成介入治疗的医院，也可以给予静脉溶栓治疗。原则就是尽快开通闭塞血管，减少缺血时间，挽救心肌。

药物治疗

• 抗血小板药物治疗，是治疗支架内血栓的基础。对于急性 ST 段抬高型心肌梗死，医生会给予较大剂量的抗血小板药物，以使其迅速起效。
• 视情况使用肝素、低分子肝素等抗凝药物，主要是对抗血栓继续形成，并一定程度溶解血栓。
• Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂也能一定程度阻止血栓形成进展，但是当多种抗栓药物合用时，会增加出血风险，医生会综合评估出血风险。

手术治疗

• 对于急性完全闭塞的支架内血栓，需要尽快就医。在可以完成介入手术的医院，经过绿色通道尽快行急诊冠状动脉介入手术治疗，以最快速度开通闭塞血管，减少心肌的损伤。在不能完成急诊介入手术的医院，一般要立即给予静脉溶栓，并转往可行介入手术的上级医院，尽快行介入手术。

疾病的发展和转归

支架内血栓可以造成冠脉血管急性闭塞，形成相应供血区域的心肌坏死，如不能及时开通闭塞血管，会对心功能造成严重损害，严重者可造成大面积心肌坏死，循环衰竭，也可能导致心脏破裂或恶性心律失常，甚至死亡。如能及时就医开通急性闭塞的血管，大部分患者恢复较好。但是依然有再次血栓形成的可能，需要控制好血糖、血脂、血压、炎症等相关的危险因素。

冠心病患者在植入支架后，未修复的内皮组织、未内皮化的支架小梁和支架内新生粥样斑块破裂后，都可以作为触发血栓形成的因素，引起支架内血栓快速形成。当多种因素导致形成血栓的因素强于对抗血栓形成的治疗时，就会形成支架内血栓。

支架内血栓的常见原因有哪些？

• 停用或减量抗血小板药物：支架属于异物植入，会损伤血管内皮，且药物洗脱支架涂层上的药物会抑制血管内皮的修复，暴露的支架小梁也会作为血栓形成的触发因素。因此，支架术后需要服用两种抗血小板药物一般至少 1 年，1 年后改为一种抗血小板药物。当停服或由于一些出血原因减用抗血小板药物时，会导致对抗血小板的作用减弱，形成支架内血栓的风险就大大增加。
• 对抗血小板药物存在抵抗：中国人群中有一部分对抗血小板药物氯吡格雷存在抵抗，也就是氯吡格雷不能对这部分人起到抗血小板的作用，支架内血栓的形成风险也会增加。
• 合并糖尿病、自身免疫病、慢性肾功能不全的患者，自身处于高凝状态，且血管内皮修复能力差，支架植入后支架内血栓的风险也较普通患者高。
• 对金属过敏的患者，支架植入后血管炎症反应也会诱发引起支架内血栓发生。
• 支架因素：由于血管较细，或病变斑块较严重，支架植入后获得的支架最小面积小，支架膨胀不良，或贴壁不良等因素，也是支架内血栓发生的相关因素。
• 病变因素：有些分叉病变、钙化病变，由于病变复杂，也会影响远期效果，出现支架内再狭窄或血栓形成。

哪些人容易患支架内血栓？

• 急性冠脉综合征患者，特别是急性 ST 段抬高型心肌梗死患者，冠脉原本的病变合并血栓形成，血栓较严重，支架植入后依然处于一个血栓聚集的亢进状态，发生急性和亚急性支架内血栓的风险较高。
• 停用抗血小板药物或对抗血小板药物存在抵抗的患者，对抗血栓形成的因素减弱，因此会增加血栓形成的风险。
• 合并糖尿病、慢性肾功能不全或自身免疫疾病的患者，冠脉支架植入后内皮修复较慢，会增加血栓形成的风险。

由于冠状动脉闭塞或狭窄导致心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死症状或心绞痛症状，左主干等关键部位出现的血栓可能导致猝死。

冠脉支架内血栓的常见症状有哪些？

• 心肌梗死' target='_blank'>急性心肌梗死症状：当血管快速被血栓完全堵塞时，会出现剧烈的胸前区压榨性疼疼痛，可伴出汗、恶心、呕吐等不适。
• 心绞痛症状：当血栓尚未完全堵塞冠脉只造成狭窄时，会出现活动后的胸闷、憋气，休息或硝酸甘油可缓解。
• 猝死：当血栓出现在左主干或冠状动脉较大血管的近端时，可能引起猝死。

支架内血栓可以通过规律服用抗血小板药物起到一定程度的预防，控制好冠脉粥样硬化的相关危险因素也有利于预防支架晚期和极晚期支架内血栓的发生。

具体预防方法如下：

• 服用抗血小板药物后，可检查对药物的反应性，遵医嘱调整用药。
• 不要随意停用抗血小板药物，根据医嘱规律服药。
• 预防粥样病变的进展，防止支架内新生粥样斑块破裂形成血栓。
• 控制好血糖、血脂，戒烟戒酒。
• 如果伴随自身免疫病，应积极治疗原发病。

（感谢首都医科大学附属北京安贞医院汤喆医师撰写本文）