顽固性高血压是血压控制不良及预后不佳的疾病，不管有无症状，均应及时就医。

哪些情况需要及时就医？

若出现高血压危象，即短期内血压急剧升高，舒张压超过 120 mm Hg 或 130 mm Hg 并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，如肺水肿、脑出血、脑梗死' target='_blank'>急性脑梗死、心梗、急性心衰、主动脉夹层等，需即刻拨打 120 进行紧急救治。

就诊科室

• 心血管内科

医生如何诊断顽固性高血压？

• 首先需要排除假性顽固性高血压。假性顽固性高血压是指由于“白大衣现象”、血压测量错误或治疗依从性差等导致。“白大衣现象”表现为诊室血压高、非诊室血压正常；血压测量错误主要包括袖带大小不合适、袖带下衣物较多、听诊器胸件按压太强等；另外患者降压治疗依从性差也是导致该病的重要因素，其原因包括药物种类多、剂量大以及降压药物价格高等。
• 24 小时动态血压监测。评估患者 24 小时内平均血压、收缩压舒张压负荷值、昼夜节律等。排除白大衣现象、血压测量错误。
• 询问病史，服用何种药物以及剂量、用法、疗程；询问血压控制情况：是否服用 3 种以上包含利尿剂的高血压药物 3 个月以上，但血压仍不达标。
• 在确诊的同时，应启动高血压' target='_blank'>继发性高血压的筛查。
• 初诊时需要进行血、尿检查，具体检查指标可能包括：
  • 空腹血糖或糖化血红蛋白。
  • 血肌酐。
  • 血尿素。
  • 肌酐清除率。
  • 血脂。
  • 高血压三项：肾素、血管紧张素 Ⅱ、醛固酮。
  • 血、尿儿茶酚胺。
  • 地塞米松抑制试验。
• 肾脏、肾动脉、肾上腺多普勒超声检查。可显示出肾实质是否异常，肾上腺是否有占位，血管是否出现硬化，估计动脉狭窄程度。
• X 线检查。可发现心脏是否变大。
• 心电图检查。用于发现心肌肥厚情况、心肌的缺血情况。

医生可能询问患者哪些问题？

• 血压高的时候有没有不舒服？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 在服用哪些药？剂量多少？服用了多久？是否规律服药？是否进行血压监测？控制如何？
• 有没有糖尿病、血脂异常、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤、原醛症等病史？
• 是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
• 平时工作压力大吗？作息是否规律？睡眠好吗？
• 睡觉打呼噜吗？家人发现有呼吸暂停吗？
• 平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好？
• 有没有家族高血压病史？

患者可能询问医生哪些问题？

• 我是怎么患上高血压的？能治好吗？
• 血压为什么吃了药还没有降下来？
• 血压降到多少算达标？
• 我需要做哪些检查？要吃哪些药？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 是否需要调整某些生活习惯？
• 这个病有遗传的可能吗？家人需要接受筛查吗？

改善生活方式，是治疗顽固性高血压的基础。患者在生活中应注意下列几个方面：

• 戒烟、戒酒。
• 健康、均衡饮食。采用“一高三低”（高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低盐）的饮食结构。饱和脂肪、反式脂肪对心脑血管的危害已被大量研究证实，因此，建议在日常饮食中，将脂肪限制在每天热量的 30%，饱和脂肪不要超过 7%。尽量少吃含饱和脂肪、反式脂肪的食物，如动物内脏、油炸食品、西式甜点等。关于低盐饮食，我国对高血压患者以及发生过心、脑、血管疾病的患者推荐的食盐量每日不超过 6 克（2.4 克钠或 6 克氯化钠），差不多就是一个啤酒瓶盖所能装的食盐量。顽固性高血压患者的理想盐量应低于 4 克/日。
• 规律锻炼。通常可每周运动 5 天以上，每天 30~60 分钟。走路是一种很好的锻炼方式。此外，以爬楼梯代替坐电梯、在看电视的时候做蹲起运动，都是不错的锻炼方法。
• 保持健康体重。尤其是超重人群应注意减重。
• 管理好危险因素。尽量控制好血糖和胆固醇（尤其是“坏胆固醇”，即低密度脂蛋白）的水平。
• 做一些放松练习，如瑜伽和深呼吸，帮助自己缓解压力。
• 坚持规律服药，监测每日血压情况。

顽固性高血压（Refractory hypertension）也称为难治性高血压，是指经改善生活方式和同时服用含利尿剂在内的 3 种或 3 种以上不同作用机制的降压药物，剂量和疗程足够 3 个月以上，血压仍不能达标，或需要 4 种及以上药物才能使血压达标。

• 该病应首先排除假性顽固性高血压，通常由于“白大衣现象”、血压测量错误或治疗依从性差等导致。
• 迄今为止，该病确切的发病率尚不清楚。但研究发现，约 15% 的患者属于顽固性高血压，约占门诊患者的 20%，占住院患者的 30%~40%。随着人口老龄化以及糖尿病、发病率越来越高，顽固性高血压的发生率也必然呈上升趋势。
• 该病 90% 来源于原发性高血压。还可以由不良生活方式、药物使用不当、精神因素引起，如大量吸烟酗酒、降压药物不合理应用、药物相互作用和焦虑症等。该病 10% 来源于高血压' target='_blank'>继发性高血压，如肾实质性疾病、肾血管疾病和原发性醛固酮增多症等。高血压' target='_blank'>继发性高血压大部分表现为顽固性高血压。
• 部分患者无明显症状。有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛或颞部搏动感，还有的表现为神经症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。病程后期有心、脑、肾等靶器官受损或有并发症时，可出现相应的症状。
• 顽固性高血压若导致心脏、脑、肾脏等靶器官损害，则心脑血管事件发生率高、预后差。随着对该病发病原因的不断认识以及各种治疗措施的开发，更多患者血压将达标，临床预后也将改善。
• 首先需要对患者进行健康教育。其次可以使用降压药物联合治疗，精神心理调摄治疗也十分重要，筛查并治疗高血压' target='_blank'>继发性高血压，症状严重且药物治疗无明显作用时也可行肾交感神经射频消融术（RDN）等进行治疗。
• 保持良好的生活方式有助于预防发病，包括健康饮食、戒烟、规律锻炼、管理好血糖、血脂、管理好自己的情绪和压力。平日监测血压数值，合理规律用药有助于疾病转归。

• 改善生活方式。
• 治疗伴随疾病，并积极处理可能导致严重并发症的因素。
• 去除拮抗因素。
• 药物联合治疗。
• 多学科联合治疗。
• 精神心理调摄治疗。
• 筛查并治疗高血压' target='_blank'>继发性高血压。

症状严重且药物治疗无明显作用时也可行肾交感神经射频消融术（RDN）等手术治疗。

健康教育

改变不良生活方式。

药物治疗

• 停用干扰药物。停用影响血压控制的药物，如非甾体类消炎药。若停用困难，则严密监测血压，尽量减小剂量。
• 个体化选择药物。推荐长效药物制剂，提高依从性，达到平稳降压；选择血压控制能力强、达标率高的药物；选择可联合用药范围广的降压药物；选择能够改善远期预后的降压药物；选择副作用小的药物。
• 调整药物剂量、次数和时间。逐步上调每种降压药物的剂量直至血压达标，或用至最大推荐剂量；增加给药次数，某些长效或非真正长效的药物可由一天一次增加至一天两次；调整给药时间，根据血压增高曲线，在增高时间段之前增加一次给药或将药物调整至该时间。
• 联合使用降压药。选用适当的联合方案：先采用 3 种药的方案例如：
  • 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+钙拮抗剂+长效噻嗪类利尿剂；
  • 扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的 3 药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡高效降压的特点，往往可以奏效。慢性肾病患者应用袢利尿剂；
  • 效果仍不理想者可再加用一种降压药，如螺内酯、β 受体阻滞剂（首选无代谢及副作用的药物）、中枢作用的 α 受体阻滞剂或交感神经抑制剂、血管扩张剂；
  • 或者调整服药时间设法降低夜间高血压；
  • 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。

精神心理调节

• 做一些放松练习，如瑜伽和深呼吸，帮助自己缓解压力。
• 如有必要可使用抗焦虑、镇静药物改善睡眠。

高血压' target='_blank'>继发性高血压的治疗

• 肾上腺皮质腺瘤：肾上腺皮质腺瘤切除术。
• 肾动脉狭窄：肾动脉支架置入术。
• 睡眠呼吸暂停综合征：前往呼吸科就诊，使用呼吸机等辅助工具。

治疗新进展

症状严重且药物治疗无明显作用时，可采用肾交感神经射频消融术（RDN）等进行治疗。RDN 是目前治疗难治性高血压的一大突破。主要用于程度严重、其他方法控制不佳或对药物无法耐受的顽固性高血压患者。

截止目前 RDN 还属于研究阶段，疗效需进一步观察。

疾病发展和转归

该病经积极诊查、筛查并治疗高血压' target='_blank'>继发性高血压、纠正病因，并对原发性高血压给予积极降压治疗后使血压达标，都可以将病情控制，防止并发症的出现。在病情发展的早期，及早干预有助于预防出现严重并发症。

顽固性高血压是什么原因引起的？

顽固性高血压病是高血压患者血压控制不佳的一种状态，多由原发性高血压未能有效控制以及高血压' target='_blank'>继发性高血压未查出及未治疗引起。

• 原发性高血压未能有效控制：与交感神经活动亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾脏潴留过多钠盐、血管重构、内皮细胞受损、胰岛素抵抗、免疫因子等有关。还与大量吸烟酗酒、药物治疗不能耐受、药物相互作用、精神心理因素、胰岛素抵抗、糖尿病有关。
• 高血压' target='_blank'>继发性高血压引起：与肾实质性疾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、Cushing 综合症、嗜铬细胞瘤、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、神经源性疾病、甲状腺及甲状旁腺功能亢进等有关。

哪些人更易患顽固性高血压？

具有下列危险因素的人，更容易患上顽固性高血压。其中，除了年龄和家族病史之外，多数危险因素是可以预防或控制的。

• 年龄。
• 高血压家族史。
• 不良生活方式：
  • 缺乏体育锻炼；
  • 不健康饮食：如喜欢动物性脂肪、动物内脏、油炸食品等；反式脂肪类食品，如饼干、蛋糕、西式点心、炸薯条等，以及高胆固醇、高盐和高糖饮食等；
  • 吸烟：吸烟能损伤血管，使血管弹性下降，能升高血压；
  • 酗酒：将啤酒、葡萄酒、烈性白酒等折算成酒精量，每天摄入量不要超过 14 毫升。
• 伴随疾病：
  • 超重或肥胖：体质指数【BMI，体重（千克数）/身高（米）的平方】在 18.5~23.9  之间为正常体重；在我国，成人的 BMI 超过 24 被界定为“超重”，超过 28 为“肥胖”。此外，腹部脂肪蓄积常用腰围来体现，界限值为男性腰围≤ 85 厘米、女性腰围≤ 80 厘米。儿童和青少年也应注意控制体重。
  • 胰岛素抵抗：胰岛素是人体利用血糖所必需的一种激素，有胰岛素抵抗者不能正常使用胰岛素，会导致糖尿病，也是顽固性高血压的危险因素之一。
• 药物相互作用：如利尿剂使用不充分；药物剂量偏低、联合用药不够合理、服用了可能影响血压的药物，如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、普通感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。
• 精神心理调摄不佳：如精神压力、不良情绪、焦虑症也会导致病情进展。

顽固性高血压有哪些症状？

• 部分顽固性高血压患者无明显症状。
• 有的患者可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛或颞部搏动感。还有的表现为神经症状，如失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。

顽固性高血压有哪些并发症？

顽固性高血压常见的并发症包括：

• 累及脑部（一过性缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血等）。
• 累及心脏（冠状动脉粥样硬化、心力衰竭等）。
• 累及肾脏（肾动脉硬化、肾功能减退或衰竭等）。
• 累及眼底血管（眼底动脉硬化等）。

顽固性高血压很大程度上是一种“生活方式”病。因此，健康的生活方式不但可以延缓疾病进展，还有助于预防发病。除了年龄和家族病史之外，多数危险因素是可以预防或控制的。做到以下几点，可以预防顽固性高血压：

• 戒烟、远离二手烟。
• 积极治疗高血脂、糖尿病。
• 健康饮食，少吃高胆固醇、高糖、高盐的食物。
• 适当减重。
• 规律锻炼。
• 坚持规律服药，监测每日血压情况。
• 定期体检，排查并发症。