就诊指南

患者在确诊可能导致肝硬化的原发疾病后，应当积极治疗、并监测疾病进展，以尽早发现肝硬化。

如果患者出现以下情况，需要立即前往急诊：

• 出现意识障碍或产生幻觉；
• 上消化道出血。

患者出现以下情况时请前往就医：

• 有引起肝硬化的原发疾病，应当遵循医生建议监测病情；
• 有肝硬化的某个或某些症状；

建议就诊科室

• 消化内科
• 肝病科
• 传染科

医生是如何诊断肝硬化的？

怀疑肝硬化时，医生会询问患者病史，进行体格检查、实验室检查和影像学检查，来判断是否有肝硬化，并找出导致肝硬化发生的可能原因，医生也可能进行肝组织活检以确诊肝硬化。

医生往往会从以下方面来诊断和评估肝硬化：

肝功能检查

检测由肝脏产生的某些特定化学物质的水平，能够显示肝脏的运转是否正常，包括：

• 白蛋白和血清总蛋白：白蛋白是蛋白质的一种类型。肝脏病变时可引起血液中的蛋白质水平下降。
• 部分凝血活酶时间或凝血酶原时间 (INR)：这些检查可测量肝脏产生的凝血因子。
• 胆红素：胆红素是在肝脏分解血红蛋白时产生的，血红蛋白是红细胞中的一种载氧物质。肝硬化可导致胆红素水平升高，从而引起黄疸。

通过血液检查肝脏酶，有助于发现患者是否长期患有肝炎，检测指标包括：

• 天冬氨酸转氨酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT) 和乳酸脱氢酶 (LDH)：这些肝酶水平的升高，可能意味着肝损伤及肝细胞的死亡。
• 碱性磷酸酶 (ALP)：ALP 水平的升高可能提示胆汁淤积。
• γ谷氨酰转移酶 (GGT)：也叫 γ-谷氨酰转肽酶 (GGTP)。饮酒或胆管疾病可导致 GGT 的水平升高。

有些肝硬化患者的肝脏酶学指标可能正常。

诊断肝硬化病因的血液检查

可诊断出肝硬化病因的检查包括：

• 抗核抗体检测：抗核抗体及抗平滑肌抗体的检测，有助于发现自身免疫性慢性肝炎。
• 抗线粒体抗体检测：有助于发现原发性胆汁性肝硬化。
• 铁蛋白和铁检测：有助于诊断铁超载或血色病。
• 乙型肝炎及丙型肝炎检测（或肝炎病毒检测）：有助于诊断特定肝炎病毒的感染。
• 血液酒精浓度检测：可发现患者饮酒史，这是导致酒精性肝硬化的原因。
• 血清铜蓝蛋白检测：有助于诊断肝豆状核变性。
• α1-抗胰蛋白酶检测：可用于诊断出体内缺乏此类蛋白的患者（α1-抗胰蛋白酶缺陷）。

肝脏的影像学检查

影像学检查可以发现肿瘤及胆管阻塞，也可用来观察肝脏大小及通过肝脏的血流量，包括：

• 腹部超声
• 腹部 CT 扫描（包括肝、胆囊、脾）
• 腹部 MRI 扫描

其他检查可用于确诊肝硬化，或可能出现的并发症，包括：

• 肝组织活检：这是唯一可确诊肝硬化的“金指标”检查。检查肝组织的同时还可发现肝炎的征象。
• 穿刺术：有助于诊断腹腔积液的原因，或发现积液引起的感染（自发性细菌性腹膜炎）。
• 内镜检查：可发现消化道静脉曲张及出血（静脉曲张破裂出血）。
• 经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)：可观察通向肝、胰腺及胆囊的管道（胆管）内部。如果医生怀疑肝硬化病因主要为原发性硬化性胆管炎（PSC），也会进行 ERCP 检查。
• 甲胎蛋白 (AFP) 检测：是一种用于排查肝癌的初步血液检查。
• 血氨测定：检测可能导致脑功能异常（肝性脑病）的过量血氨。

生活方式调整对于减轻患者症状、延缓病情发展很有意义。肝硬化患者应当戒酒、调整饮食、避免服用对肝脏损伤的药物、并采取措施提升整体健康。

肝硬化患者生活中注意事项：

戒掉酒精

无论肝硬化是否由酒精引起，彻底戒酒对于每个肝硬化患者来说都是非常重要的。如果不戒酒，病情可能很快恶化。因此，患者自己应当注意避免任何形式的酒精摄入，家人应当协助患者实现这一目标。

低钠饮食、注意蛋白摄入

肝硬化会导致体内钠潴留，促进腹水的发生。因此，患者需要限制盐的摄入，特别是有腹水的患者。同时需要摄入足够的蛋白质来保证营养，首选植物蛋白质，但需要避免一次摄入过量。

如果患者有肝性脑病的风险，食物中的蛋白质会产生损伤脑的氨，因此医生可能会建议患者暂时限制蛋白质的摄入。若有条件，患者可以补充静脉白蛋白。

避免对肝脏有损伤的药物

有些药物对于肝硬化患者是不能用，或应谨慎用的。比如对乙酰氨基酚会加速肝损伤，阿司匹林、非甾体抗炎药如布洛芬和萘普生，会增加静脉曲张出血的风险，非甾体抗炎药还会增加腹水的风险。

患者应告知医生正在服用的所有药物（包括非处方药、中药、维生素、营养剂等），也应当详细咨询医生哪些药物对自己是安全的。

促进整体健康

• 戒烟；
• 医生可能会建议患者服用多元维生素，但除非医生推荐，不要自行服用含铁制剂；
• 注意口腔健康、预防口腔感染，刷牙时要轻柔，避免牙龈出血；
• 注射疫苗预防肝炎、肺炎和流感。

谨慎使用辅助治疗药物

总体而言，患者应谨慎使用中药治疗肝脏疾病或护理肝脏，因为这些药物并没有充足的循证医学证据，反而可能会造成肝脏损伤，加速病情恶化。

肝硬化 (liver cirrhosis) 是一种非常严重的肝脏损伤，由一种或多种因素、原发疾病引起，在我国最常见的原因是病毒性肝炎。当肝硬化时，瘢痕组织（纤维组织）会取代正常肝组织，使得肝脏逐渐失去正常功能，出现一系列症状和并发症。

• 症状：早期肝硬化没有症状或症状轻微，当疾病恶化时，患者往往会出现黄疸、水肿、出血等，还会出现一系列并发症，如静脉曲张出血、腹水、肝性脑病等。
• 病因：在我国常见的病因是病毒性肝炎，如乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。其他病因还包括酒精性肝损害、脂肪肝等。
• 诊断：医生会根据患者病史、体格检查、实验室检查、影像学检查来确定是否患有肝硬化，并寻找肝硬化的原因；做肝功能评估，确定肝硬化分期。
• 治疗：肝硬化不可治愈也不可逆转，但早期治疗可以阻止肝脏的进一步损伤。
• 预防：日常生活中限制饮酒、平衡饮食、保持体重及预防肝炎等，可预防肝硬化的发生。

目前尚无特效方法治愈肝硬化，或修复肝脏已产生的瘢痕，但治疗有时可以延缓或阻止肝脏的进一步损伤。肝硬化的治疗目标是延缓疾病进展、防止其他因素对肝脏的损伤，预防和治疗并发症、延缓患者对肝移植的需求。

肝硬化的治疗方法取决于导致肝硬化疾病和并发症，包括针对原发病的治疗、针对并发症的治疗和肝移植，治疗方法包括药物、手术和生活方式调整；在疾病终末期时，缓和治疗可以帮助患者提高生活质量。

针对肝硬化原发病的治疗方法

治疗引发肝硬化的原发病，有时能延缓肝硬化的进程，如：

• 慢性病毒性肝炎：针对慢性乙肝或慢性丙肝的抗病毒药物，可以减轻肝细胞的进一步损伤。
• 酒精滥用：由酒精引起的肝硬化患者应当立即停止饮酒，实际上，任何肝硬化患者都不该再饮酒，再少量的酒精都会对肝脏造成损害。
• 非酒精性脂肪性肝炎：减肥和控制血糖水平对这些患者很有帮助，同时需要保证足量的蛋白质摄入。
• 自身免疫性肝炎：医生可能会建议使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。
• 原发性胆汁性肝硬化：早期使用熊去氧胆酸，可以显著延缓疾病进展。

需要注意的是，有些药物本身对肝脏有损伤，患者在治疗时应遵循医生的建议。

针对肝硬化并发症的治疗方法

医生可能会采取药物、手术方法来治疗肝硬化的并发症。以下为常见并发症的治疗手段：

食管胃底静脉曲张破裂出血

医生可能会做如下处理：

• 使用 β-受体阻滞剂和血管收缩剂；
• 利用分流术将血液和其他液体从腹部转移出去；
• 内镜下结扎曲张静脉或硬化疗法止血。

腹水

如不控制可能致命。治疗方法包括：

• 低钠饮食；
• 使用药物，如利尿剂和抗生素；
• 经颈静脉肝内门体静脉分流术 (TIPS)，可将液体从腹部转移到其他部位；
• 排放腹水加输注白蛋白或血浆。

肝性脑病

当肝脏不能从血液中清除毒物时，可引起脑病。这些毒素在血液中聚积，可影响患者神经功能。患者可能需要：

• 限制蛋白质摄入：过多的蛋白质可导致毒素的累积。
• 服用乳果糖：乳果糖有助阻止氨和其他毒素在大肠中累积。
• 避免服用镇静药：比如安眠药、抗焦虑药和阿片类药物，此类药物会加重脑病症状。

自发性细菌性腹膜炎

• 早期、足量应用肝毒性小，主要针对两类细菌的抗菌药物：革兰氏阴性杆菌和阳性球菌。
• 保持大便通畅、维护肠道菌群。
• 控制腹水。

肝硬化患者应该如何随访监测病情？

患者配合医生治疗、关注自身病情是很重要的，因为症状往往在病情严重时才出现。除了定期的健康检查和实验室检查外，患者还应定期筛检静脉曲张及肝癌（肝细胞癌）。

• 所有确诊为肝硬化的患者，均应接受内镜下静脉曲张检查。如果初次检查未发现任何静脉曲张，可在 2 年后再次检查。如果已有大静脉曲张，则应更频繁地进行检查，并接受 β-受体阻滞剂治疗，以预防出血事件的发生。
• 每 3~6 个月进行一次肝癌筛查。可进行甲胎蛋白检测及肝脏 B 超检查，或核磁共振成像 (MRI) 检查。

肝移植

肝移植是唯一可以恢复正常肝功能，且治愈门静脉高压的方法，只适用于常规药物和外科治疗无效的终末期肝病患者。

肝移植手术非常昂贵。由于器官供体有限，患者可能要为移植手术等待很长时间，而且肝移植手术也有一定失败率。考虑到这些因素，医生必须做出决定，为那些最有可能受益的患者做肝移植。

合适的肝移植候选人，包括那些在过去 6 个月没有过度饮酒或吸食毒品，并且得到家庭和朋友支持的患者。患者也可以咨询医生，采取一些措施来提高整体健康状况，从而增加自己成为合适候选人的机会。

缓和治疗

缓和治疗是一种针对病情恶化患者的护理措施。其目标并非治愈疾病，而是提高患者生存质量——不仅是身体上的健康，还包括精神和情绪上的健康。患者可以在治疗疾病的同时接受缓和治疗。

目前有哪些在研的新药？

尽管科学界并没有停止过治疗肝硬化的新药研发，但整体上进展缓慢。突破主要集中在肝硬化的一些细分领域，相关患者在未来可能会有更好的获益，这些药物包括：

• 奥贝胆酸 (OCA)：用于熊去氧胆酸单药治疗无法耐受，或效果不好的原发性胆汁性肝硬化患者，已在欧美上市。
• 恩利卡生 (emricasan)：用于治疗代偿性非酒精性脂肪肝及肝硬化。目前在国际 II 期临床试验中，尚未在中国开展临床研究。

很多疾病会损伤肝脏，引发肝硬化。在我国，病毒性肝炎是导致肝硬化最常见的原因，欧美以酒精性肝硬化为多。

肝硬化的发病机制是什么？

肝硬化有三个关键的病理改变：肝细胞变形坏死、再生结节形成、纤维间隔形成，这三种病变反复交错进行，肝小叶结构和血液循环逐渐紊乱，假小叶形成，使肝变形、变硬，形成肝硬化。

• 肝细胞坏死：致病因素作用使肝细胞广泛变形、坏死，肝脏内的肝小叶纤维支架塌陷。
• 再生结节形成：肝细胞会再生，但残存的肝细胞不再沿原支架排列再生，而形成不规则结节状肝细胞团。
• 纤维间隔形成：各种细胞因子促进纤维化（是一种创伤愈合反应）的产生，形成纤维间隔。

纤维间隔包绕再生结节，或将肝小叶重新分割，改建成假小叶，这是肝硬化典型的病理学改变。

肝硬化的病因有哪些？

很多疾病会损伤肝脏、并引发肝硬化的发生。最常见的原因有：

• 慢性病毒性肝炎（慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎）。
• 长期酒精滥用。
• 非酒精性脂肪性肝炎。

其他原因有：

• 胆汁淤积：主要包括原发性硬化性胆管炎（PSC）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）和胆管闭锁。这些疾病引起的胆管阻塞，致使高浓度胆酸和胆红素排出不畅，它们在肝内对肝细胞有毒性，导致肝细胞变性、坏死、纤维化，进而发展为肝硬化。
• 遗传和代谢性疾病：包括由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性，由铁代谢障碍引起的血色病，由缺乏酶所致的半乳糖血症、糖原贮积病、囊肿性纤维化（一种遗传性外分泌腺疾病）。
• 药物或毒物：长期服用对肝脏有损害的药物（如甲氨蝶呤），或长期反复接触有毒物质（如砷），均会引起药物性或中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。
• 自身免疫性肝炎。
• 循环障碍：慢性心力衰竭' target='_blank'>充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎，可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化。
• 感染：如血吸虫病。

另外，也有病因不明的肝硬化，称为隐源性肝硬化。

早期肝硬化可能没有症状，或出现轻度的乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状。但当病情恶化时，患者会出现一系列明显症状，包括皮肤黄染、瘙痒、水肿、出血等。

肝硬化分为代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化：代偿，即正常的肝脏组织代替补偿功能或结构发生病变的肝脏组织。在肝硬化早期，尽管肝脏出现了病理变化，其功能尚可代偿；病情继续发展，肝功能则会进入无法代偿的阶段，并发生一系列并发症。

肝硬化会出现哪些症状？

在肝硬化早期，也就是医学上的“肝功能代偿期”，患者的症状往往不明显或较轻微。在这里，“肝功能代偿”可以这样理解：在疾病早期，部分功能良好的肝脏组织会“更加努力”地工作，从而替代受损肝脏组织的作用，以此保持肝脏整体功能的相对正常。所以在早期，患者的症状可能并不明显。但发展到后期，进入“肝功能失代偿期”，肝脏损伤严重，患者就会出现明显的症状。

肝硬化早期，即肝功能代偿期

可能没有任何症状和体征，也可能出现下列症状：

• 乏力；
• 食欲减退；
• 腹胀不适；
• 恶心；
• 上腹隐痛；
• 轻微腹泻。

肝硬化后期，即肝功能失代偿期

肝硬化和并发症的症状可能包括：

• 乏力；
• 皮肤黄染（黄疸）；
• 瘙痒；
• 下肢液体潴留肿胀（水肿）；
• 易出现瘀青及鼻、牙龈大量出血；
• 手掌发红，称为肝掌；
• 皮肤上出现痣，痣体有一个中心点，周围有呈辐射形的小血管分支，形态似蜘蛛称为蜘蛛痣；
• 体重减轻及肌肉萎缩；
• 腹痛或腹部不适；
• 频繁感染；
• 行为、意识错乱。

肝硬化的并发症

食管胃底静脉曲张破裂出血

这是最为常见的肝硬化并发症。肝硬化产生的瘢痕组织，会阻碍血流从肠道进入肝脏，导致该区域的静脉压力增高，称为门静脉高压。门静脉高压迫使血液导流至较小的静脉，这些静脉扩张，形成静脉曲张；当受到过大血流负荷时，这些静脉可能会破裂出血。

肝性脑病

肝性脑病通常发生于肝硬化晚期，是肝硬化最为严重的并发症，也是最常见的死亡原因。即病变的肝脏难以清除血液中的有毒物质，这些物质会在大脑聚积，并引起中枢神经系统功能失调综合征。

腹水

门静脉高压会致使液体聚积在腹腔，同时肝功能损伤引起的某些蛋白（如白蛋白）分泌障碍，也会促进这一过程。

肝肾综合征

肾脏衰竭可发生于晚期肝病患者，表现为血肌酐升高，可有尿量减少表现。

肝肺综合征

门静脉高压可引起肺脏问题，如肺血管扩张，从而导致流经肺部的血液流动过快，无法得到足够的氧气交换。

感染

肝硬化患者容易发生感染，腹水可以引发一种名为自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 的严重感染，主要是由于肠道细菌透过肠壁进入腹腔，感染腹水引起，可能出现发热、腹痛、腹水量明显增加等症状。

脾肿大

门静脉高压会导致脾脏改变，白细胞、红细胞、血小板等血细胞计数降低。

肝癌

肝硬化患者患肝癌的风险较高，主要是肝细胞癌。

一旦发展成肝硬化，疾病将无法治愈。因此，最好的方法是早期诊断和治疗引起肝硬化的慢性肝病。生活中限制饮酒、平衡饮食、保持体重及预防肝炎等。

• 少饮酒、不饮酒：酒精滥用是引发肝硬化的重要原因。肝硬化往往会在长期大量饮酒 10 年后发生，但发生肝硬化的风险因人而异。如果您已经患有肝病，患者需要咨询医生能否饮酒。
• 平衡饮食：多吃水果、蔬菜，减少高脂肪、高油食物的摄入。适量饮用咖啡也可以降低肝硬化风险。
• 保持健康体重：过多的脂肪会损伤肝脏，通过适当的运动、合理的饮食来保持健康的体重非常重要。
• 预防肝炎病毒感染：通过注射疫苗、避免病毒传播的高危行为和早期筛查，来预防、早期发现肝炎病毒感染。