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糖尿病心肌病

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病(Diabetic Cardiomyopath)是发生于糖尿病患者,不能用高血压心脏病、冠心病以及其他心脏疾病来解释的肌病' target='_blank'>心肌病变。该病并非由心肌缺血、压力超负荷所致,而是直接与高血糖、血脂异常诱发的一系列不良反应相关。糖尿病患者比一般人群更易发生心力衰竭。约 50% 的 2 型糖尿病患者会合并心力衰竭。当糖尿病患者出现心力衰竭,而不能用冠状动脉狭窄、高血压以及其他疾病来解释时,应考虑糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病。近年来,随着糖尿病发病率的增加,心力衰竭的发病率也呈上升趋势。高血糖可诱导糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、氧化还原失衡、神经内分泌系统活化、炎症等不良反应,使心肌细胞肥大,死亡增加,心肌间质纤维化,微血管结构和功能异常,最终导致心室收缩和舒张功能减退。糖尿病患者病程早期即可出现心脏收缩舒张功能受损,但无明显症状。随着疾病进展,患者逐渐出现心力衰竭的临床症状,如运动能力下降、运动时气短、心悸胸闷、夜间阵发性呼吸困难、浮肿等。严重者可出现气急不能平卧、咳粉红色泡沫痰、肢体湿冷。糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的主要治疗措施包括改善生活方式和合理用药。需积极控制危险因素,比如减轻体重、控制血压、降脂治疗、戒烟限酒等。使用不增加心衰风险的降糖药物,出现临床心衰后,需要在心内科门诊接受规范化治疗,并进行随访和监测。糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病可导致心力衰竭,住院率和死亡率高。目前,尚缺乏直接针对糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发病机制的治疗措施,总体治疗效果欠佳,但针对心衰的规范化治疗,仍可显著改善预后。采取措施积极预防糖尿病,是预防糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的关键,尤其是糖尿病前期人群。主要措施包括控制体重、适当运动、戒烟限酒等,必要时可使用二甲双胍等药物。
全身

就医

哪些情况需要及时就医?

糖尿病患者需定期接受心脏超声等检查,以早期发现心力衰竭;需适度控制血糖,应在内分泌代谢科门诊定期随访复查。

当出现疑似心衰的临床表现,如运动耐量下降,活动相关的心悸、气急,双踝部水肿等症状时,需及时到心内科门诊就诊。当出现严重症状,如夜间不能平卧、突发气急或原有气急症状加重、咳粉红色泡沫痰等时,需急诊就诊。

建议就诊科室

  • 心血管内科
  • 内分泌代谢科

医生如何诊断糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病

首先,通过详细询问症状特点,并进行体格检查,医生通常可以做出心力衰竭的初步判断。进一步采用实验室检查,包括心电图、胸片、心脏超声、血浆脑钠肽测定等,来确诊是否为心力衰竭。对于静息状态下心功能评估正常,但临床上高度疑似心衰的患者,还需进一步进行负荷超声心动图或心肺运动试验等,以辅助诊断。

对于确诊患者,还需进一步明确心衰的病因,并评估疾病的严重程度。因此,需进一步完善检查。常用的实验室检查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、血糖、血脂、甲状腺功能等。

  • 对高度怀疑冠心病的患者,建议检查冠状动脉 CT 造影(CTA)或冠状动脉造影,冠心病可能性较小者或拟行血运重建前,可行运动负荷或药物负荷试验,以评估心肌缺血的情况。
  • 对于可疑浸润性肌病' target='_blank'>心肌病、急性心肌炎或其他心脏结构异常诊断不明时,可行心脏核磁共振成像。
  • 对于合并肺动脉高压或拟行心脏移植的患者,可行右心导管检查。为优化运动处方制定,还需行心肺运动试验。
  • 对于肥厚型肌病' target='_blank'>心肌病、特发性扩张型肌病' target='_blank'>心肌病、致心律失常性右室肌病' target='_blank'>心肌病,以及其他有遗传可能的肌病' target='_blank'>心肌病,可考虑基因检测。

糖尿病合并心力衰竭患者,若排除了冠心病高血压心脏病、遗传性肌病' target='_blank'>心肌病、浸润性肌病' target='_blank'>心肌病、严重肾功能不全、感染、心律失常等其他病因,应考虑诊断为糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病

医生可能询问患者哪些问题?

  • 主要症状有哪些?
  • 上述症状的诱因(特别是与体力活动的相关性)、性质、部位、持续时间、缓解方式等?
  • 合并存在的其他症状有哪些?
  • 从起病开始的诊治经过,包括辅助检查、用药情况和治疗效果等?
  • 食欲、大小便是否正常,体重近期是否有明显增减?
  • 其他疾病的患病情况?
  • 有没有手术外伤史?传染病史?药物食物过敏史?输血史?
  • 烟酒嗜好?饮食习惯?是否有规律体育锻炼?家庭状况、工作压力如何等?
  • 有没有家族史?

患者可以咨询医生哪些问题?

  • 可以确诊糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病吗?
  • 还需要做什么检查?
  • 应该吃什么药?
  • 生活方面需注意哪些方面?
  • 能治好吗?
  • 为了更好地治疗,需要在哪些方面配合医生?
  • 多长时间来看一次医生?
  • 出现哪些情况必须马上就诊?

日常

日常应注意以下事项:

  • 保持良好的生活方式,合理膳食、戒烟限酒、适当运动,注意减轻精神压力、保持心理平衡,注意血糖、血压的自我监测,对于有心力衰竭的患者,还需监测心率、尿量和体重,并做好记录。
  • 避免感染,必要时可接种疫苗。
  • 定期随访,通常每月需到心内科和内分泌科就诊一次,根据病情,至少每半年复查血脂、血糖、糖化血红蛋白 1 次。
  • 一旦身体有不适时,需及时就诊。
  • 建议在专业医生指导下,进行康复训练。

糖尿病心肌病介绍

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病(Diabetic Cardiomyopath)是发生于糖尿病患者,不能用高血压心脏病、冠心病以及其他心脏疾病来解释的肌病' target='_blank'>心肌病变。该病并非由心肌缺血、压力超负荷所致,而是直接与高血糖、血脂异常诱发的一系列不良反应相关。

  • 糖尿病患者比一般人群更易发生心力衰竭。约 50% 的 2 型糖尿病患者会合并心力衰竭。当糖尿病患者出现心力衰竭,而不能用冠状动脉狭窄、高血压以及其他疾病来解释时,应考虑糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病。近年来,随着糖尿病发病率的增加,心力衰竭的发病率也呈上升趋势。
  • 高血糖可诱导糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、氧化还原失衡、神经内分泌系统活化、炎症等不良反应,使心肌细胞肥大,死亡增加,心肌间质纤维化,微血管结构和功能异常,最终导致心室收缩和舒张功能减退。
  • 糖尿病患者病程早期即可出现心脏收缩舒张功能受损,但无明显症状。随着疾病进展,患者逐渐出现心力衰竭的临床症状,如运动能力下降、运动时气短、心悸胸闷、夜间阵发性呼吸困难、浮肿等。严重者可出现气急不能平卧、咳粉红色泡沫痰、肢体湿冷。
  • 糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的主要治疗措施包括改善生活方式和合理用药。需积极控制危险因素,比如减轻体重、控制血压、降脂治疗、戒烟限酒等。使用不增加心衰风险的降糖药物,出现临床心衰后,需要在心内科门诊接受规范化治疗,并进行随访和监测。
  • 糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病可导致心力衰竭,住院率和死亡率高。目前,尚缺乏直接针对糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发病机制的治疗措施,总体治疗效果欠佳,但针对心衰的规范化治疗,仍可显著改善预后。
  • 采取措施积极预防糖尿病,是预防糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的关键,尤其是糖尿病前期人群。主要措施包括控制体重、适当运动、戒烟限酒等,必要时可使用二甲双胍等药物。

美国糖尿病心肌病治疗

治疗的主要目标是减轻心衰症状,改善生活质量,减少住院,降低死亡。改善生活方式和规范药物治疗同步进行,自我监测,长期随访。

药物治疗

目前可获得的药物主要用于控制血糖、血脂、血压及对抗心衰。针对糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发病机制的治疗药物多处于动物实验阶段,距离临床应用还有一段漫长的路程。

选择合理的降糖药物

糖尿病的治疗目标是降低心血管疾病风险,而不仅仅是控制血糖。不同种类的降糖药物对心衰的影响不同。

  • 钠-葡萄糖共转运蛋白 2(SGLT-2)抑制剂:如恩格列净、卡格列净等,可以显著减少 2 型糖尿病患者的心衰住院风险。
  • 胰高糖素样肽 1(GLP-1)受体激动剂:如利拉鲁肽、利西拉肽、索马鲁肽、艾塞那肽,不增加心衰住院风险。
  • 二肽基肽酶 Ⅳ(DPP-4)抑制剂:如沙格列汀、阿格列汀、西格列汀等对心衰的影响有差异。心衰患者可选择西格列汀和利格列汀,不推荐使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀。
  • 双胍类药物:如二甲双胍,可以降低糖尿病患者心衰治疗中的病死率,是合并 2 型糖尿病且病情稳定的心衰患者的一线治疗药物。
  • 磺脲类降糖药物:可刺激胰岛素分泌,有导致心衰的风险。但对于糖耐量降低的患者,格列奈类药物不增加心衰住院风险。
  • 葡萄糖苷酶抑制剂:如阿卡波糖,不增加 2 型糖尿病患者心衰住院率。
  • 胰岛素:理论上可能导致心衰加重,但临床研究显示,胰岛素并不增加心衰住院率,必要时可在医生指导下用于 2 型糖尿病合并心衰患者。
  • 噻唑烷二酮类(TZD):因导致水钠潴留、体液过多而诱发心衰,不推荐用于2型糖尿病合并心衰患者。

慢性心衰的治疗

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病多表现为心力衰竭' target='_blank'>舒张性心力衰竭。对于此类心力衰竭,推荐采用综合治疗手段,包括改善生活方式,控制体重,控制血压,控制血脂,改善心肌微循环功能等,利尿剂可减轻心衰症状。

收缩性心力衰竭的患者,应根据心力衰竭指南规范用药,在医生指导下使用多种药物,包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅰ 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。必要时可以使用新型抗心衰药物,比如沙库巴曲/缬沙坦、伊伐布雷定等。对于有水钠潴留的患者,需要使用利尿剂改善症状,优先使用袢利尿剂,而不是噻嗪类利尿剂。

相关危险因素的处理

降脂治疗

血脂异常动脉粥样硬化密切相关,尤其对于糖尿病患者。2 型糖尿病患者血脂异常多表现为甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高或正常。

  • 对于大多数糖尿病患者,低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是<1.8 mmol/L,非高密度脂蛋白胆固醇的控制目标是 <2.6 mmol/L;如果低密度脂蛋白胆固醇基线较高,宜较基线至少降低 50%。有关他汀类降脂药物的临床研究,目前最充分,可以减少糖尿病患者心血管事件和死亡。因此,降脂治疗时首选他汀类药物。
  • 对于无法达到降脂目标,或因不良反应无法耐受者,可考虑使用非他汀类调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂等),非常高危的患者也可考虑使用 PCSK9 抑制剂。

控制血压

高血压可增加糖尿病患者的心衰风险,因此,糖尿病患者应积极控制血压。

  • 高血压合并糖尿病患者的降压目标值为 <130/80 mmHg。
  • 降压治疗措施包括生活方式改善,控制体重,减少钠盐摄入,戒烟限酒,适当运动,减轻精神压力和保持心理平衡,使用合理的降压药物,并进行长期自我监测和医生随访等。

其他措施

  • 适度控制血糖:对于合并大血管并发症或显著微血管并发症、心衰的糖尿病患者,宜给予宽松的血糖控制目标,糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标 <8%。
  • 改善生活方式:包括戒烟、限酒、控制饮食、控制体重等。
  • 体育锻炼:已有研究证实,规律的有氧运动有助于血糖控制、减轻胰岛素抵抗、控制体重、改善心室收缩和舒张功能,对改善生活质量、维持心理平衡也有积极作用。推荐在心肺运动试验的指导下,循序渐进地进行规律的体育锻炼,以改善预后。

导致糖尿病心肌病的因素

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病是什么原因引起的?

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的发生机制复杂,有多种因素参与。

血糖增高是糖尿病相关的所有代谢、功能、结构异常的主要驱动因子,进而诱导一系列不良过程,包括高胰岛素血症、胰岛素抵抗、葡萄糖转运蛋白耗竭、游离脂肪酸氧化改变、糖基化终末产物堆积、钙离子调节异常、活性氧自由基生成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等,使心肌细胞肥大、死亡增加、心肌间质纤维化,室壁的僵硬度增加、微血管内皮受损,通透性增加、毛细血管密度降低,最终导致心室收缩和舒张功能减退。

哪些人容易患糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病

糖尿病患者均存在不同程度的糖脂代谢紊乱,可引发心肌损害,但具有下述情况者,心肌受损较重,糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发生风险增加。

  • 血糖控制不佳者:血糖增高是糖尿病相关的所有代谢、功能、结构异常的主要驱动因子,血糖越是控制不佳,导致的代谢紊乱越严重,心肌越可能受损。一些临床研究证明,血糖控制越差,心衰发生率越高。
  • 血脂异常者:血脂异常动脉粥样硬化密切相关,尤其是糖尿病患者。血脂异常或控制不佳的糖尿病患者,合并冠状动脉粥样硬化的危险性增加,心肌微循环受损几率也增加,因此心衰风险增加。
  • 高血压患者:高血压本身就是心衰的主要危险因素,糖尿病患者往往合并高血压,使心衰的风险进一步增加。严格控制血压,不仅可以减轻心脏负荷,还可以延缓大血管和心肌微循环功能损害。降压药还可通过拮抗神经内分泌过度活化、利尿等,发挥治疗心衰的作用。
  • 吸烟者:吸烟可增加心衰风险,同时损伤血管内皮,加重动脉粥样硬化,促进大血管和微血管病变的进展。
  • 超重或肥胖人群:包括心衰在内的心血管疾病的危险因素,不仅直接影响心功能,还可导致高血压、高血糖、血压血糖控制不佳、夜间睡眠呼吸暂停综合征,间接加重心衰。
  • 缺乏体育锻炼者:久坐的生活方式是心血管疾病的危险因素之一。对于 2 型糖尿病患者,规律的体育锻炼可以控制体重、改善血糖、改善胰岛素抵抗,使心脏收缩和舒张功能好转。因此,体育锻炼是糖尿病治疗策略的一部分。缺乏体育锻炼则会带来相反结果,对心衰不利。

糖尿病心肌病症状

糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病患者主要有哪些表现?

  • 糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病在早期没有明显症状。
  • 随着疾病进展,患者可逐渐出现心力衰竭相关的症状,如运动耐力降低、气急、夜间阵发性呼吸困难(坐起后可好转)、乏力、疲倦、运动后恢复时间延长,双踝部水肿,晨轻暮重。
  • 一些患者还可表现为夜间咳嗽、心悸头晕、食欲减退、俯身呼吸困难等。
  • 部分患者可急性起病,严重者表现为气急不能平卧、咳粉红色泡沫痰、肢体湿冷、意识模糊等急性心衰症状。心衰的症状往往是非特异性的,可能与其他疾病相混淆。

糖尿病心肌病预防

预防糖尿病和延缓糖尿病前期人群发展成为糖尿病,是预防糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的根本措施。

  • 对于糖化血红蛋白测定值在 5.7%~6.4% 之间、空腹血糖受损或糖耐量异常人群,应考虑为糖尿病前期,应采取措施预防其发展成为 2 型糖尿病。
    • 建议改善行为及生活方式,控制体重,使体重在初始基础上降低 7%。
    • 可增加中等强度的体力运动,比如快步走,每周至少 150 分钟。
    • 提倡戒烟,在戒烟的初期数年内,糖尿病的发病率有可能增加,需加强血糖监测。
    • 可考虑使用二甲双胍来预防 2 型糖尿病,尤其对于年龄 <60 岁,且体重指数(BMI)≥35 kg/m的人群,以及有妊娠糖尿病史的女性。
  • 对于已经患有糖尿病的患者,除改善行为及生活方式外,还应积极控制血糖、血脂、血压,定期进行心脏超声等检查,选择合理的降糖药物,以避免或延缓糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的发生。