糖尿病患者需定期接受心脏超声等检查,以早期发现心力衰竭;需适度控制血糖,应在内分泌代谢科门诊定期随访复查。
当出现疑似心衰的临床表现,如运动耐量下降,活动相关的心悸、气急,双踝部水肿等症状时,需及时到心内科门诊就诊。当出现严重症状,如夜间不能平卧、突发气急或原有气急症状加重、咳粉红色泡沫痰等时,需急诊就诊。
首先,通过详细询问症状特点,并进行体格检查,医生通常可以做出心力衰竭的初步判断。进一步采用实验室检查,包括心电图、胸片、心脏超声、血浆脑钠肽测定等,来确诊是否为心力衰竭。对于静息状态下心功能评估正常,但临床上高度疑似心衰的患者,还需进一步进行负荷超声心动图或心肺运动试验等,以辅助诊断。
对于确诊患者,还需进一步明确心衰的病因,并评估疾病的严重程度。因此,需进一步完善检查。常用的实验室检查项目包括血常规、肝肾功能、电解质、肌钙蛋白、血糖、血脂、甲状腺功能等。
糖尿病合并心力衰竭患者,若排除了冠心病、高血压心脏病、遗传性肌病' target='_blank'>心肌病、浸润性肌病' target='_blank'>心肌病、严重肾功能不全、感染、心律失常等其他病因,应考虑诊断为糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病。
日常应注意以下事项:
糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病(Diabetic Cardiomyopath)是发生于糖尿病患者,不能用高血压心脏病、冠心病以及其他心脏疾病来解释的肌病' target='_blank'>心肌病变。该病并非由心肌缺血、压力超负荷所致,而是直接与高血糖、血脂异常诱发的一系列不良反应相关。
治疗的主要目标是减轻心衰症状,改善生活质量,减少住院,降低死亡。改善生活方式和规范药物治疗同步进行,自我监测,长期随访。
目前可获得的药物主要用于控制血糖、血脂、血压及对抗心衰。针对糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发病机制的治疗药物多处于动物实验阶段,距离临床应用还有一段漫长的路程。
糖尿病的治疗目标是降低心血管疾病风险,而不仅仅是控制血糖。不同种类的降糖药物对心衰的影响不同。
糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病多表现为心力衰竭' target='_blank'>舒张性心力衰竭。对于此类心力衰竭,推荐采用综合治疗手段,包括改善生活方式,控制体重,控制血压,控制血脂,改善心肌微循环功能等,利尿剂可减轻心衰症状。
收缩性心力衰竭的患者,应根据心力衰竭指南规范用药,在医生指导下使用多种药物,包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅰ 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。必要时可以使用新型抗心衰药物,比如沙库巴曲/缬沙坦、伊伐布雷定等。对于有水钠潴留的患者,需要使用利尿剂改善症状,优先使用袢利尿剂,而不是噻嗪类利尿剂。
血脂异常与动脉粥样硬化密切相关,尤其对于糖尿病患者。2 型糖尿病患者血脂异常多表现为甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高或正常。
高血压可增加糖尿病患者的心衰风险,因此,糖尿病患者应积极控制血压。
糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的发生机制复杂,有多种因素参与。
血糖增高是糖尿病相关的所有代谢、功能、结构异常的主要驱动因子,进而诱导一系列不良过程,包括高胰岛素血症、胰岛素抵抗、葡萄糖转运蛋白耗竭、游离脂肪酸氧化改变、糖基化终末产物堆积、钙离子调节异常、活性氧自由基生成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等,使心肌细胞肥大、死亡增加、心肌间质纤维化,室壁的僵硬度增加、微血管内皮受损,通透性增加、毛细血管密度降低,最终导致心室收缩和舒张功能减退。
糖尿病患者均存在不同程度的糖脂代谢紊乱,可引发心肌损害,但具有下述情况者,心肌受损较重,糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病发生风险增加。
预防糖尿病和延缓糖尿病前期人群发展成为糖尿病,是预防糖尿病肌病' target='_blank'>心肌病的根本措施。