如为免疫缺陷的患者，出现皮肤脓肿或者咳嗽、发热、寒战、胸痛等肺部症状或头痛、脑膜刺激征或癫痫发作等，建议立即去医院就医，医生会根据相应部位的病原培养情况作出诊断^[2][3]。

哪些情况下需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 出现皮肤损害、皮肤脓肿、瘘管、流脓性分泌物或者血性分泌物、皮损部位出现结节、溃破、终年不愈等。
• 出现咳嗽、发热、寒战、胸痛、乏力、纳差（食量减少）和体重减轻、胸腔积液等。
• 出现发热、头痛、脑膜刺激征和癫痫发作等。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 出现大量咯血、呼吸急促、紫绀、低氧血症、血压下降等。
• 出现剧烈头痛、呕吐、神志不清、肢体抽搐、大小便失禁等。

建议就诊科室

• 感染科
• 皮肤科
• 呼吸内科
• 神经内科

医生如何诊断诺卡菌病？

诺卡菌病的临床表现往往不典型，根据临床诊断较为困难，必须发现病原体才能明确诊断。有脑、肺、皮肤和其他脏器的感染性病变而病因不明时，应考虑诺卡菌病的可能^[1]。医生可能建议做如下一些检查：

• 组织中病原体培养：从组织标本中分离出病原体是诊断诺卡菌病的金标准。诺卡菌生长缓慢，分离和鉴定诺卡菌较为困难，在 37℃ 需氧条件下需培养 4～6 周。
• 痰培养：痰培养阳性率为 46%。
• 皮下脓肿脓液培养：阳性率 75%。
• 胸腔积液培养：阳性率为 84.6%。

上述培养若需要进行生化反应鉴定，则需要更长的时间。此外，去污染和消化过程（指用抗生素选择性的清除患者口咽和消化道内的细菌）能破坏标本中的诺卡菌。临床上怀疑诺卡菌病时，应及时告知检验人员注意进行诺卡菌培养，以提高培养的阳性率。

• 多聚酶链反应（PCR）：采用分子诊断技术来诊断诺卡菌病也是一种诊断方法，但是存在假阳性可能。痰中分离出诺卡菌并不一定提示存在着诺卡菌活动性感染。
• 二代测序：对感染部位的组织或脓液进行进行深度测序，也是目前诊断诺卡菌病的一种方法。但也存在假阳性可能，需结合临床情况及培养结果综合判断。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有外伤史？有没有泥土接触史？
• 有没有糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病？有没有进行过化放疗？有没有使用过大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂？
• 有没有出现过皮肤损害？
• 有没有出现咳嗽、发热、寒战、胸痛、乏力等症状？
• 有没有出现头痛、抽搐等症状？
• 是否出现腰痛、血尿等？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 我最近出现了皮肤损害，可能是什么原因导致的？
• 我最近有咳嗽、乏力、发热、胸痛等症状，需要做什么检查？
• 我最近头痛得厉害，需要怎么处理？
• 我有糖尿病史，或者有恶性肿瘤史，正在做化放疗，或我有系统性红斑狼疮等结缔组织病，正在服用糖皮质激素或正在使用免疫抑制剂，出现了上述症状，该怎么办？
• 我需要进一步检查吗？
• 下一步我该怎么治疗？

诺卡菌病的患者日常必须注意休息，切忌劳累，使用大剂量糖皮质激素以及免疫抑制剂患者，应尽可能在控制原发病基础上减少激素或免疫抑制剂减量。注意环境卫生，保持环境清洁。

日常生活中需注意以下事项：

• 进行环境消毒。良好清洁的环境使得细菌不容易滋生，并且优美的环境还有助于提高患者的免疫力。
• 发热患者应合理降温。过高的体温可能会加重患者症状，合理降温能使患者保持体力，提高免疫功能。
• 适当休息，切忌劳累。劳累可降低患者的免疫力，增加感染性疾病患病几率。
• 注意药物的不良反应，定期检测肝肾功能和血常规。不同药物的不良反应不同，我们必须根据药物使用说明书，对药物的不良反应进行严格的监测。
• 注意营养均衡，高热量饮食，注意补充维生素。合理膳食、均衡营养是疾病快速治愈的前提。补充高热量、维生素饮食有助于病灶的修复、愈合。

诺卡菌病是由诺卡菌属引起的一种急性或慢性、化脓性或肉芽肿性疾病，典型表现为肺炎，但也常常引起皮肤和中枢神经系统感染。

• 分布于世界各地，各年龄组均可发病，但以老年男性居多。
• 糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病病毒（HIV）感染、结缔组织疾病、器官移植、大剂量糖皮质激素，或其他免疫抑制剂治疗均为其易感因素，大约 60% 的诺卡菌病的发生与免疫缺陷有关，但是很多患者并没有基础疾病。
• 诺卡菌病被认为是一种机会性病原体，目前被认为是晚期艾滋病患者的一种机会性感染疾病。
• 主要症状是皮肤损害、咳嗽、发热、寒战、头痛、脑膜刺激征、癫痫发作等，与诺卡菌累及的部位相关。
• 主要治疗方法是抗菌药物治疗。首选磺胺类药物，阿米卡星联合碳青霉烯类药物、三代头孢菌素，或单用利奈唑胺等。诺卡菌病治疗疗程较长，吸收较慢，且患者常伴随有免疫缺陷性疾病，原发病的治疗和控制也相当关键。且诺卡菌常出现耐药，对于耐药菌抗感染药物的选择相当棘手。
• 主要危害是该菌可以由原发部位经血行播散至全身，引起多器官的受累。
• 目前没有有效的预防方法。主要是对高危人群密切观察，定期检查，一旦出现发热等感染征象，做相应的病原学检测以确诊或排除诺卡菌感染的可能性。诺卡菌病如无全身播散，早诊断、早治疗，90% 的患者可治愈。若发生全身播散，则预后不良。
•  诺卡菌病的患者日常必须注意休息，切忌劳累，使用大剂量糖皮质激素以及免疫抑制剂患者，应尽可能在控制原发病基础上减少激素或免疫抑制剂减量。注意环境卫生，保持环境清洁。

诺卡菌病治疗的目的是通过抗菌药物治疗，尽可能治愈本病，但对于免疫缺陷患者还应注意原发疾病的治疗^[1]。

药物治疗

• 磺胺类药物：诺卡菌病的治疗首选。复方磺胺甲恶唑，成年人首剂使用 4 片，以后每次 2 片，每日 2 次，至少用到全部症状和体征消失 6 周以后，疗程通常为 6~12 个月。由于大多数病例对治疗反应缓慢，磺胺药物的治疗剂量应足量，疗程要长。
• 阿米卡星：如果磺胺药物过敏或者耐药，阿米卡星联合以下一种药物：亚胺培南、美罗培南、头孢曲松或头孢噻肟。
• 利奈唑胺：可单用。有些种类的诺卡菌对某些抗菌药物存在耐药性，临床上应进行菌种鉴定，并根据药敏试验选择治疗药物。

手术治疗

皮肤脓肿、脑脓肿、脓胸等，可辅以切开排脓及切除坏死组织。

疾病发展和转归

诺卡菌病的治疗疗程长，若没有免疫缺陷等基础疾病，预后相对较好，如有免疫缺陷性疾病或免疫缺陷状态，则预后相对较差。

诺卡菌病主要是由诺卡菌属细菌引起的一种急性或慢性、化脓性或肉芽肿性疾病，主要发病人群以免疫缺陷者居多。

诺卡菌病的常见病因有哪些？

常见病因是诺卡菌感染。诺卡菌广泛存在于自然界，尤其是土壤中。诺卡菌是革兰阳性需氧菌，常具有抗酸性，属放线菌目。对人类致病的诺卡菌有星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌，引起人类疾病主要为星形诺卡菌和巴西诺卡菌。

• 诺卡菌不属于人体正常菌群，因此感染为外源性感染，多数是由于吸入诺卡菌孢子或外伤接种引起。
• 人与人之间的传染非常罕见。
• 肺部感染通常是由星形诺卡菌引起。
• 皮肤和皮下脓肿通常是由巴西诺卡菌引起的。

哪些人更容易罹患诺卡菌病？

• 老年男性。
• 糖尿病、恶性肿瘤、HIV 感染、结缔组织疾病、器官移植、大剂量糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗者。
• 大约 60% 的诺卡菌病与免疫缺陷有关。
• 诺卡菌病是晚期艾滋病患者的一种机会性感染疾病。

诺卡菌病常呈亚急性起病，多表现为原发性皮肤、肺、脑诺卡菌病，以及播散性诺卡菌病等。播散性诺卡菌病预后较差^[1]。

诺卡菌病的常见症状有哪些？

原发性皮肤诺卡菌病

• 患者多有皮肤外伤史，特别是外伤后与泥土接触史。皮损开始为暗红色丘疹、结节、脓疱、逐渐融合形成斑块或多发性脓肿，呈暗红色。脓肿与皮肤黏连，破溃后形成瘘管，流出血性或脓性分泌物。老的皮损形成瘢痕。如此的结节反复出现、溃破，终年不愈。
• 皮损部位结节、肿块、瘘管、瘢痕遍布，形成大块和硬块，表面高低不平。皮肤损害可向深部侵犯，累及肌肉、肌腱、筋膜以及骨骼等，形成骨膜炎、骨炎、骨坏死等，造成功能障碍。如果没有继发细菌感染，局部自觉症状轻微。

原发性肺诺卡菌病

• 最常见的症状有咳嗽、发热、寒战、胸痛、乏力、纳差（食量减少）和体重减轻等，这些表现都是非特异性的，与肺结核或细菌性肺炎类似，也可以出现胸腔积液。
• 肺部病变的影像学表现呈多种多样，没有特异性。部分病例可发生转移性脑脓肿。感染可以呈急性、亚急性或慢性。

脑诺卡菌病

大多是由肺部病灶播散而来，脑是最常见的播散部位。典型的脑诺卡菌病表现为脑脓肿形成，免疫功能正常的患者临床上可多年没有异常的表现。临床表现缺乏特异性，大多数表现为发热、头痛、脑膜刺激征和癫痫发作。脑脊液常表现为细菌性脑膜炎的特点。

播散性诺卡菌病

常由肺部病变开始血行播散到全身。除了脑之外，还可以播散至肾、胸膜和胸壁、肝、皮肤、淋巴结、眼等部位，又以肾、皮肤、胸壁和胸膜多见。肾是继脑以后较常累及的部位。也可以累及心包、心肌、胃肠道、脾脏、胰腺、甲状腺、垂体、膀胱等，通常不播散至骨骼。

患诺卡菌病可能会引起哪些并发症？

• 播散性脑脓肿
• 肾脏脓肿
• 心肌炎、心包炎和心内膜炎等。

诺卡菌病的预防目前无针对性的有效方法，但是可以通过防止发生外伤，对于外伤伤口应及时处理，注意消毒，加强个人卫生等方法减低感染的风险。

• 对于高危人群使用抗菌药物可能有助于预防诺卡菌感染。研究显示，低剂量磺胺类药物对预防高危人群诺卡菌病的发生并无危害。
• 防止发生外伤，发现外伤应及时涂擦龙胆紫或碘伏等对伤口进行消毒处理。
• 注意个人卫生，勤洗手，预防病菌感染。
• 早期合理的治疗可预防诺卡菌播散，联合协同用药效果更好。