当乳腺细胞生长失去控制，就会形成乳腺癌（breast cancer）。乳腺中包含能够产生乳汁的乳腺小叶和输送乳汁的乳腺导管。绝大部分乳腺癌都起源于导管或小叶。此外，乳腺癌还包含一些罕见的肿瘤，例如叶状肿瘤、肉瘤' target='_blank'>血管肉瘤等。

乳腺癌根据侵犯范围可分为原位癌和浸润性癌。不同的乳腺癌细胞，可能存在雌激素受体、孕激素受体和HER2蛋白表达差异，根据这些特征，乳腺癌又可分为激素受体阳性的乳腺癌、HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌（激素受体和HER2均为阴性）。

乳腺癌发生后，癌细胞会通过淋巴和血液转移到身体其他部位。最常见的转移部位为腋窝淋巴结（腋下）、锁骨下淋巴结和内乳淋巴结（胸骨内）。

乳腺癌是我国女性最常见的癌症之一，根据国家癌症中心发布的数据，我国2018年预估的乳腺癌新发病例27.24万例，预估死亡病例为70.7万例。城市发病高于农村，45~74岁的女性最高发。

生活中的一些因素会增加乳腺癌的发生风险，包括携带BRCA等突变、有家族史、乳腺密度高、过早来月经、未生育未哺乳、饮酒等。

乳腺癌最常见的症状为乳房肿块，通常无痛，摸起来边缘不规则，质地较硬。其他的症状包括乳房皮肤凹陷、乳头内陷、乳头出现溢液、腋窝或锁骨处出现肿块等。

乳腺癌可依靠乳腺X线（钼靶）检查或乳腺B超筛查，确诊主要依靠活检病理。为了明确癌细胞的侵犯范围，医生可能让患者进行CT、磁共振（MRI）等影像学检查和前哨淋巴结活检。

乳腺癌的治疗选择取决于癌症的分期和类型。治疗方法包括局部治疗（手术、放疗）和系统治疗（化疗、靶向治疗和免疫治疗）。

早期乳腺癌的5年生存率可达99%，一旦转移到周围淋巴结，5年生存率会下降到85%左右，而一旦远处转移，5年生存率只有27%。因此，及早发现，及时治疗是关键。

乳腺癌如何治疗？

乳腺癌的治疗选择取决于癌症的分期和类型。

手术

乳腺癌手术有多种类型，主要的应用情况包括：

• 切除癌症病灶：临床常用的术式包括保乳手术或乳房切除术。不少早期乳腺癌女性会难以决定该选哪种，担心保乳手术后会复发。但事实上，这两种手术对患者的生存改善没有明显差别，效果相似。
  • 保乳手术：包括肿块切除术、象限切除术、部分乳腺切除术或区段性乳腺切除术。手术时，医生会切除癌症病灶及周围的部分正常组织。这种手术主要适用于早期乳腺癌患者。

• 乳房切除术：这种手术需要切除整个乳房，还包括周围的部分正常组织。

• 明确癌细胞是否转移到淋巴结：常用的包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。这类手术通常与切除病灶的手术共同进行。
  • 前哨淋巴结活检：乳腺具有丰富的淋巴结和淋巴管网，前哨淋巴结是乳腺癌腋窝转移的第一站淋巴结，即收集癌细胞的第一站淋巴结。

• 腋窝淋巴结清扫：这是一种外科手术，医生在术中需要切除多个（通常少于 20 个）腋下淋巴结。
• 切除癌症病灶后进行乳房重建：即在切除癌症病灶后进行乳房再造。乳房再造手术有多种类型，可选择在乳腺癌手术的同时进行乳房再造（立即重建），也可以选择病灶切除后隔一段时间再进行（延迟再造）。

• 缓解症状：当无法彻底根除乳腺癌病灶，但癌症病灶过大，例如在乳房上形成开放性伤口，或转移灶压迫肝脏或脊髓时，可进行手术缓解症状。

放疗

放疗通过高能射线杀死癌细胞。在乳腺癌治疗中，放疗主要用于以下情况：

• 保乳手术后进行放疗：这样有助于降低术后复发。
• 乳房切除术后：如果之前癌症病灶较大（直径超过 5 厘米），或是淋巴结有转移，在乳房切除术后需要进行放疗，降低复发风险。
• 癌症转移灶：如果癌细胞转移到了肺、脑、肝等部位，也可以通过放疗照射转移灶的癌细胞。

乳腺癌常用的放疗方式包括外照射（EBRT）和近距离放疗两种：

• 外照射：即在体外对病灶进行放疗，常用的方式包括术中放疗（IORT）、3D 适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、胸壁放疗或淋巴结放疗。
• 近距离放疗：这种放疗是将放射装置靠近病灶，或是将放射粒子植入病灶内杀伤癌细胞。

化疗

化疗药物可以杀死癌细胞或阻止其生长，可以口服或者通过静脉使用。乳腺癌治疗中，化疗主要用于以下情况：

• 术前化疗（新辅助化疗）：对于病灶较大无法手术切除的患者，也可以在术前化疗缩小病灶，争取手术机会，并提高手术成功率。
• 术后化疗（辅助化疗）：对于手术没能完全切干净病灶的患者，可在术后化疗进一步杀死癌细胞，降低复发风险。
• 转移性乳腺癌：对于已经发生转移的晚期乳腺癌，通常使用化疗进行系统治疗。

根据治疗目的的不同，乳腺癌可用的化疗药物也有所不同，常用的为：

• 辅助与新辅助化疗药：蒽环类药物（多柔比星、表柔比星等）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛等）、5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨、环磷酰胺、卡铂等。通常情况下，医生会联合上述两种或两种以上的化疗药物进行治疗。
• 转移性乳腺癌的化疗药：紫杉类（紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛等）、蒽环类药物（多柔比星、表柔比星等）、铂类（顺铂、卡铂）、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、伊沙匹隆、艾日布林等。

内分泌治疗（激素治疗）

体内激素（雌激素、孕激素）会影响某些类型乳腺癌细胞的生长。对于这类乳腺癌，可采用内分泌治疗。

在乳腺癌治疗中，激素治疗主要用于以下情况：

• 术前治疗（新辅助）：对于病灶较大无法手术切除的患者，也可以在术前行内分泌治疗缩小病灶，争取手术机会，并提高手术成功率。
• 术后治疗（辅助）：对于手术没能完全切干净病灶的患者，可在术后行内分泌治疗进一步杀死癌细胞，降低复发风险。术后内分泌治疗可应用很长时间（5 年，甚至 10 年）。
• 转移性乳腺癌：对于已经发生转移的晚期乳腺癌，通常使用内分泌治疗进行系统治疗。

乳腺癌常用的内分泌治疗药物包括：

• 他莫昔芬：这类药物能阻断乳腺癌细胞上的雌激素受体，属于选择性雌激素受体调节剂（SERM）。绝经前和绝经后的女性均可使用。该药获批用于乳腺癌术后的辅助治疗和转移性乳腺癌治疗。
• 托瑞米芬：该药也属于 SERM，适用于转移性乳腺癌。如果之前已使用过他莫昔芬，再用托瑞米芬可能效果不佳。
• 氟维司群：这类药物能够阻断和破坏雌激素受体，属于选择性雌激素受体降解剂（SERD），可单独使用，也可与 CDK4/6 抑制剂（一种新型靶向治疗药）联合，用于转移性乳腺癌。他莫昔芬等药物耐药的患者，也可使用氟维司群治疗。
• 芳香化酶抑制剂（AI）：这类药物能够阻断雌激素的产生，包括来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。适用于绝经后女性。可作为辅助治疗或转移性乳腺癌的治疗。
• 卵巢抑制：切除卵巢或抑制其功能，能有效地根除了体内雌激素的主要来源，人为造成绝经。常用的方式包括手术切除卵巢、服用黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物（戈舍瑞林、亮丙瑞林）。

靶向治疗

靶向药物通常能够针对致癌突变进行治疗。乳腺癌治疗中，靶向药可以单独使用，也可以和化疗联合。常用的靶向药包括：

• 针对 HER2 突变的靶向药：HER2 的全称为人表皮生长因子受体-2，还被叫做 ErbB2 和 EGFR2，属于 ErbB 基因家族。一旦 HER2 扩增或过表达，当它与配体结合之后，会造成细胞生长失控，导致癌症发生。20%~30% 的乳腺癌为 HER2 阳性，这类患者，可用针对 HER2 的靶向药治疗，包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、来那替尼等。
• 与内分泌药物联用的靶向药：2/3 的乳腺癌为激素受体阳性，在进行内分泌药物治疗的同时，联合使用一些新型靶向药，能起到更好的疗效，这类靶向药包括 CDK4/6 抑制剂（帕博西尼、ribociclib 和 abemaciclib）和依维莫司（可阻断 mTOR，这是一种通常可帮助细胞生长和分裂的蛋白质）。
• 针对 BRCA 突变的靶向药：携带 BRCA 基因突变的肿瘤细胞无法修复受损的 DNA，而 PARP 抑制剂则能使这些细胞死亡。临床上常用来治疗乳腺癌的 PARP 抑制剂包括奥拉帕利和 talazoparib。
• 针对 PIK3CA 突变的靶向药：约 30% 左右的乳腺癌存在该突变，对于这类患者，可使用针对 PIK3CA 突变的靶向药 alpelisib 治疗。

免疫治疗

免疫疗法能够影响患者自身的免疫系统，从而更有效地识别和杀死癌细胞。目前在乳腺癌治疗中，主要是使用免疫检查点抑制剂。

免疫系统不攻击人体自身是因为有一类“开关”存在，它们被称作免疫检查点。癌细胞“聪明”地利用这类开关，逃脱免疫系统的识别和攻击。免疫检查点抑制剂能针对这类“开关”起作用，主要用于化疗失败后的患者。目前主要是使用 PD-L1 单抗 atezolizumab 治疗三阴性乳腺癌。

乳腺癌的病因是什么？

癌症的发生与基因突变相关，这类基因被叫做致癌基因。部分致癌基因发生在生殖细胞上，会遗传给下一代。大部分致癌基因是由于后天环境导致的突变，这类突变不会遗传。乳腺癌也不例外。

除了致癌基因，生活中的一些因素会增加乳腺癌的发生风险，这些因素被称为风险因素。具有这些风险因素的女性发生乳腺癌的风险要更高。

乳腺癌的风险因素包括：

难以改变的风险因素

• 女性。
• 年龄：绝大多数乳腺癌发生于55岁以上的人群。
• 携带遗传性突变：存在BRCA、ATM、TP53、CHEK2、CDH1、STK11、PALB2等遗传突变的女性。其中，携带BRCA突变的女性，约70%会发生乳腺癌，且双乳都发生癌症的几率大，发病年龄较年轻。
• 有家族史：母亲、姐妹或女儿患有乳腺癌，个体发生乳腺癌的风险更高。如果父亲或兄弟发生过男性乳腺癌，家庭里的女性发生乳腺癌的风险也更高。
• 乳腺癌病史：曾得过乳腺癌的女性，再次发生乳腺癌的风险也更高。
• 身高：身材较高的女性比身材矮小的女性患乳腺癌的风险更高。
• 乳腺密度高：乳房由脂肪组织、纤维组织和乳腺组成。当乳房的腺体和纤维组织多而脂肪组织少时，即乳腺密度高。高乳腺密度的女性乳腺癌发生风险会高出近2倍。
• 患有某些乳腺良性疾病：例如乳腺导管增生、乳腺纤维腺瘤、硬化性乳腺增生、乳头瘤样增生等，都会增加乳腺癌发生风险。
• 过早来月经：初次月经发生于12岁前的女性，乳腺癌发生风险也较高。
• 更年期（绝经期）过晚：绝经期发生于55岁后的女性，乳腺癌发生风险也较高。
• 幼年时期接受过胸部放疗：幼年时患淋巴瘤' target='_blank'>霍奇金淋巴瘤等肿瘤，经胸部放疗治愈后，发生乳腺癌的风险会升高。
• 接触己烯雌酚：这是一种人工合成的雌激素，接触后会增加乳腺癌的发生风险。

可通过行为改变的风险因素

• 饮酒：与不饮酒的人相比，每天饮酒的酒精量达20~30克的女性，患乳腺癌的风险要比不饮酒的女性高出近20％。
• 超重或肥胖：这类女性发生乳腺癌的风险明显更高。
• 不爱运动：久坐，不爱运动的女性发生乳腺癌的风险明显更高。
• 未生育：从未生育或30岁以后才首次生育的女性，乳腺癌发生风险会升高。
• 未哺乳：母乳喂养，尤其是母乳喂养达到或超过1年，能降低乳腺癌发生风险。
• 避孕措施：口服避孕药、使用宫内节育器避孕等也会增加乳腺癌发生风险。
• 绝经后使用激素治疗：部分女性在绝经后可能采用雌激素治疗来缓解更年期症状。但这一治疗可能会增加乳腺癌的发生风险。

乳腺癌有哪些症状？

乳腺癌最常见的症状为乳房肿块，通常无痛，摸起来边缘不规则，质地较硬。其他的症状包括：

• 乳房肿胀。
• 乳房皮肤凹陷（看起来像橘子皮，被称为橘皮样改变）。
• 乳房或乳头持续疼痛。
• 乳头内陷。
• 乳头或乳房皮肤发红、部分皮肤剥落或变厚。
• 乳头出现溢液，溢出物中可能夹杂血液。
• 腋窝或锁骨处出现肿块。

需要注意的是，出现上述一种或多种症状并不意味着发生了乳腺癌，即便出现了这些症状，要诊断乳腺癌，还是需要进行钼靶、B 超等检查。

如何预防乳腺癌？

目前，没有任何方法能预防乳腺癌。与乳腺癌相关的一些风险因素，大多是无法改变的，例如性别、年龄、遗传基因等。但下述举措，能在一定程度上起到预防作用，包括：

• 规范筛查：如在早期阶段被及时发现，乳腺癌的治愈率是非常高的。因此，定期筛查很重要。目前美国推荐的乳腺X线检查（钼靶）。临床上也可能使用乳腺B超、磁共振成像（MRI）作为筛查。
• 保持健康体重。
• 适量运动：美国建议成年女性每周至少进行150分钟的中等强度锻炼，或75分钟的剧烈强度锻炼，来降低乳腺癌的发生风险。
• 戒酒：酒精是乳腺癌的发生风险，戒酒能起到预防作用。
• 坚持母乳喂养。
• 对于乳腺癌发生风险较高的女性，例如有家族史，携带BRCA基因突变等，可进行遗传咨询、密切监测，必要时可进行预防性手术切除。

哪些情况需要及时就医？

如果出现乳房肿块，怀疑乳腺癌，应该及时到医院就诊。

建议就诊科室

• 乳腺外科
• 普外科
• 肿瘤科

医生如何诊断？

医生会询问病史，并为患者行体格检查。患者可能需要接受以下检查：

影像学检查

这类检查有助于医生发现乳腺癌，同时还能用于检查癌细胞是否已转移。临床上常用的检查包括：

• 乳腺 X 线检查（钼靶）：这是一种低剂量 X 射线检查，能够反映出乳腺密度的改变，可用于乳腺癌的筛查。如果医生在钼靶检查结果中看到异常白点（钙化灶）或异常肿大，会考虑乳腺癌的可能性较大，并让患者进行下一步的检查。此外，某些类型的乳腺癌术后，需要进行钼靶检查。
• 超声：乳腺超声有助于医生发现乳房变化，例如乳房肿块。对于对 40 岁以下及致密乳腺人群，乳腺 X 线检查效果可能不佳，可采用乳腺超声作为筛查。此外，对于已经明确诊断乳腺癌的患者，腹部超声有助于医生发现癌细胞是否发生转移。
• 磁共振（MRI）：乳腺 MRI 可作为乳腺 X 线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现疑似病例的补充检查措施。对于已经明确诊断乳腺癌的女性，MRI 有助于帮助医生了解乳腺癌的侵犯范围以及癌细胞是否发生了转移。
• CT 检查：该检查有助于医生了解癌细胞是否转移到了胸部或腹部器官。
• 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：该检查能反映全身范围内是否有癌细胞。
• 骨 ECT：该检查主要是用于检测癌细胞是否发生骨转移。
• 新型检查：乳腺断层显像（3D 钼靶）、乳腺分子显像（MBI）、正电子发射乳腺照相术（PEM）、乳腺电阻抗成像等新技术，也被用做乳腺检查，帮助医生发现癌变组织。

活检病理

医生主要依靠活检病理诊断乳腺癌。常用的活检方法包括：

• 细针抽取（FNA）活检：这种检查方式中，医生通过细针抽取部分乳腺组织或液体进行病理检查，在显微镜下查找癌细胞。在穿刺时，医生可通过 B 超引导。这种活检方式有可能会漏诊，不如切开活检的病理结果准确。
• 空芯针活检（CNB）：这是目前乳腺活检的首选，它比细针抽取活检更准确，又可避免手术切开造成较大的创伤。在进行空芯针活检时，医生可通过 B 超、磁共振（MRI）、钼靶作为穿刺引导。空芯针活检包括立体定向穿刺活检和真空辅助空芯针活检两种方式。
• 切除活检：这是通过手术切除部分肿块进行活检，或将整个肿块全部切除来进行活检。
• 淋巴结活检：乳腺癌常会转移到锁骨、腋下和胸骨内的淋巴结。医生如果怀疑患者有淋巴结转移，可通过淋巴结穿刺或切除活检，来了解是否有癌细胞的转移。

抽血检查

• 血常规：血常规有助于医生了解患者有无贫血或白细胞降低等情况。乳腺癌治疗中，某些化疗药物可能会抑制骨髓，造成贫血、易感染等情况，医生会进行检查。
• 肝肾功能：乳腺癌治疗中，某些化疗药物可能会损伤肝肾功能，医生会进行该检查预先了解患者的情况。
• 在癌症发生时，某些血中的蛋白质会升高，这些蛋白质被称为肿瘤标志物。乳腺癌发生时，没有特征性的肿瘤标志物升高，但治愈后的复查时，通常会进行该类检测。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有些什么症状？
• 症状出现多久了？是否越来越严重？
• 是否吸烟或使用其它类型的烟草？
• 平时爱吃哪些食物？
• 是否有乳腺癌或其它类型的癌症病史？
• 之前是否有乳腺疾病？
• 是否有乳腺良性增生病史？
• 什么时候来月经的？绝经了吗？
• 平时如何避孕？
• 几岁生孩子的？哺乳吗？

患者需要向医生咨询哪些问题？

• 诊断是癌吗？
• 肿瘤大约处于什么阶段？转移了吗？
• 肿瘤是否有根治的可能？
• 适合接受哪种类型的手术？
• 可以保留乳房吗？
• 除了手术还需要其他治疗吗？
• 能用靶向药吗？
• 治疗会有哪些副作用？
• 治好后会有后遗症吗？
• 治疗后多久来复查？
• 家人是否需要进行检查排除肿瘤？
• 日常生活中该如何注意？

乳腺癌患者日常中应注意什么？

规律随访

治疗后的随访非常重要。随访不仅能帮助医生了解疗效，还能及时发现复发。因此，患者一定要根据医生的建议，规律进行随访复查。乳腺癌随访的检查包括：

• 影像学检查：保乳术后患者可定期查钼靶、乳腺B超、乳腺MRI等。
• 抽血检查：包括肿瘤标志物等。抽血检查新一代测序（NGS）检测循环肿瘤细胞或循环肿瘤DNA，有助于医生及时发现复发。

保持健康的体重

乳腺癌患者在治疗结束后，可以通过合理的膳食和运动，使体重达到正常范围（即体重指数为 18.5 ～ 23.9 千克每平方米）。

对于超重和肥胖的乳腺癌患者来说，推荐降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。

对于营养不良或体重过轻状态的患者，建议由营养师进行评估，改善营养状态。进行一定强度的体力活动可以帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。

规律活动

乳腺癌患者应避免静坐生活方式，尽快恢复日常体力活动。

18 ～ 64 岁的成年乳腺癌患者，每周坚持至少 150 分钟的中等强度运动（大致为每周 5 次，每次 30 分钟）或 75 分钟的高强度有氧运动，力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少 2 次。锻炼时以 10 分钟为 1 组，最好保证每天都进行锻炼。

年龄在 65 岁以上的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。

合理营养和膳食

研究表明，膳食结构和食物选择与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。选择富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构，减少富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食品，可以降低乳腺癌死亡率。

食物摄入与生活方式有协同作用，每天摄入 5 份蔬菜水果（每份相当于 150 克）、每周 6 天坚持步行 30 分钟以上的乳腺癌患者生存率高，而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。可以参考《中国居民膳食指南2016》合理安排饮食。

豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌的作用。

谨慎使用保健品

乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素，在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂。当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的 2/3 时，可以考虑服用营养素补充剂，此类营养素补充应在营养师指导下进行。

戒烟禁酒

吸烟和饮酒会增加乳腺癌的复发风险。因此，乳腺癌患者应戒烟戒酒。