如何诊断慢性髓系白血病？

• 查体和询问病史：检查身体的总体健康状况，包括检查疾病的征象，如脾脏触诊，有无贫血及出血表现。还需要详细询问患者的卫生习惯，职业，以及既往疾病史、治疗史，是否接触放射性物质及化学物质等。
• 全血细胞计数——抽取血样并检测下列各项指标：重点检测白细胞总数及分类计数，血红蛋白及血小板计数等。
  • 患者白细胞异常增高，常超过 20×10⁹/l，多数在（100-300）×10⁹/l 之间。白细胞分类可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，嗜碱、嗜酸粒细胞增多。早期患者血小板及血红蛋白可正常，晚期可出现贫血及血小板减少。
• 血生化检测：检测患者肝肾功能，心肌酶谱，电解质，血糖，无机离子等。患者可伴有尿酸增高及乳酸脱氢酶增高，中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低。
• 骨髓穿刺：将骨髓穿刺针插入髂骨或胸骨，抽取骨髓液，可做骨髓细胞学涂片，骨髓细胞免疫组化，骨髓染色体，脊髓细胞流式检查、骨髓融合基因检测等。

对抽取的骨髓样本可以进行下列检测：

• 细胞形态学分析：典型慢性期患者骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。红系细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少，中性粒细胞碱性磷酸酶活性阳性率及积分减低，甚至为 0。病理科医生通过镜检观察骨骼活检中是否存在异常细胞。
• 细胞遗传学分析和分子生物学检测：几乎所有患者均有 Ph 染色体和/或 BCR-ABL 融合基因。
• FISH（荧光原位杂交）检测：用于观察细胞和组织中的基因或染色体。实验室制备的含有荧光染料的 DNA 片段，滴加至载玻片上的细胞或组织。当 DNA 片段与特定的基因或染色体区域相结合时，在显微镜下通过特殊光源就可以观察到荧光。该法更为精准。
• 实时定量PCR（real-time quantitative PCR, RT - PCR）：研究组织样本细胞中某些基因结构或功能的变化，其定量可达 10-4~10-5。

如何对慢性髓系白血病进行分期？

一旦确诊为慢性髓系白血病，就需要判断疾病分期，分期用于评估疾病的严重程度。目前，慢性髓系白血病以患者病情发展阶段分为慢性期、加速期或急变期。

明确病情进展阶段对于制定相应的治疗计划非常重要，用于发现和确诊慢性髓系白血病的临床检测结果也可作为制定治疗计划的参考依据。

慢性髓系白血病分为 3 个阶段。随着血液和骨髓中母细胞数量不断增加，将会挤占健康白细胞、红细胞和血小板的生存空间。随之而来的就是容易发生感染、贫血和出血，以及骨骼疼痛和左腹部的疼痛感或饱涨感。血液和骨髓中的原始细胞数量，以及体征或症状的严重程度决定了患者所处的阶段。

慢性期

处于慢性期的慢性髓系白血病患者：

• 外周血或骨髓中原始细胞 ＜10%；
• 未达到诊断加速期或急变期的标准。

加速期

符合下列任何一项：

• 外周血或骨髓中原始细胞占 10%～19%；
• 外周血嗜碱粒细胞 ≥20%；
• 与治疗不相关的持续血小板减少或增高；
• 治疗过程中出现 Ph+ 细胞基础上的其他克隆性染色体异常；
• 进行性脾脏增大或白细胞计数增高。

急变期

符合下列任何一项：

• 外周血或骨髓中原始细胞 ≥20%；
• 骨髓活检原始细胞集聚；
• 髓外原始细胞浸润。

就诊时患者可以咨询医生哪些问题？

• 能否解释一下检查结果代表什么意思？
• 是否需要进行其他检查？
• 我目前疾病处于什么阶段？将会如何发展？能否治愈？
• 我可以接受哪些治疗方案？哪种最适合我？
• 治疗可能导致哪些副作用？出现副作用该怎么办？
• 治疗会给我的日常生活带来哪些影响？
• 治疗前我需要做哪些准备？
• 我还存在其他疾病，是否会影响慢性髓系白血病的治疗？
• 是否需要看专科医生？诊治的费用预计是多少？医保是否可以覆盖？

医生可能询问患者哪些问题？

• 都出现过哪些症状？这些症状是什么时候开始的？
• 这些症状是持续性的，还是偶然出现的？有多严重？
• 哪些情况下症状会有所缓解？哪些情况会有所加重？
• 是否接受过化疗治疗？服用过哪些药物？效果如何？
• 有没有接触过放射性物质，特殊化学物质如苯等？是否从事油漆，装修等职业？
• 家里是否有其他人患过白血病？

确诊为慢性髓系白血病，患者该如何应对？

对许多患者而言，慢性髓系白血病将会伴随他们多年。癌症会给患者的身体、心理以及经济上都带来很大的压力，充分了解疾病和治疗信息、与病友交流并获得支持、谨遵医嘱和定期随访可以帮助患者减轻压力，更好地实现慢性病管理。

• 充分了解疾病信息，正确看待疾病。白血病并非不治之症，随着医学的进展，许多患者已能获得长期生存，甚至治愈。患者在了解信息的时候应选择正规渠道，不要盲目相信抗癌药的广告宣传，很多所谓的抗癌药并没有经过严格的医学试验，而且具有潜在的毒副作用。
• 不要害怕治疗引起的副作用。强效抗癌药物往往会引起多种副作用，但此类副作用通常是可以通过药物等预防或控制的，在接受治疗之前可以咨询医生可能发生的副作用，并做好心理准备。许多副作用会在治疗结束后消失。如果副作用很严重，医生可能会建议其他的治疗方案。
• 不要随意停药。有些患者会因为害怕副作用、或在症状好转之后、或由于经济问题而擅自停药。要知道即使疾病已经获得长时间缓解，肿瘤仍然可能会迅速且毫无征兆的复发。
• 缓解心理压力。癌症带来的巨大压力会令患者感到焦虑、抑郁甚至绝望，如果出现明显的心理症状，可以求助心理医生，许多肿瘤医院都有专门针对患者心理健康的咨询服务。
• 与病友交流和互助。可以在医院或通过互联网加入一些病友组织，与其他具有相同经历的癌症病友沟通联系，可以获得有用的治疗信息、实用的应对技巧和精神上的鼓励支持。

慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）又称白血病' target='_blank'>慢性粒细胞白血病，是由于骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。通常进展缓慢，多发生于中年或中年以上人群，儿童患病罕见。患者以脾脏明显增大，外周血粒细胞显著增多为特征，Ph 染色体及其形成的 BCR-ABL 融合基因是其特征性生物学标志。临床上分为慢性期﹙chronic phase, CP﹚、加速期﹙acceleration period, AP﹚和急变期﹙blastic phase, BP﹚。

• 多数患者都伴有一种特异的染色体变异，称为费城染色体（philadelphia chromosome, Ph），这是一种获得性的染色体异常，Ph 阳性可以作为诊断该病的依据。
• 有些患者并无明显症状，仅在体检时发现白细胞升高和（或）血小板升高，或发现脾肿大。其他患者中常见的症状包括发热、盗汗、疲乏、腹胀、体重下降等。
• 骨髓检查对于明确诊断及分期有其临床意义，检测染色体异常具有重要价值，尽管血液分子生物学检测更为方便，但不能代替骨髓检查。
• 患者康复的几率取决于年龄、肿瘤分期、血液或骨髓的母细胞数量、脾脏体积及总体健康状况等多个因素，慢性期的患者会存活很长时间，一旦疾病进展至加速期和急变期，则康复的几率会明显下降。
• 目前常用的治疗方案是酪氨酸激酶抑制剂类的靶向治疗。少数疗效不佳者可考虑化疗、生物治疗以及干细胞移植等。患者可以使用已有的标准治疗方案，也可以考虑参加新药或新治疗方法的临床试验。
• 随着医学的进展，患者的寿命不断延长，慢性髓系白血病已成为一种可以控制的慢性疾病，患者应调整心态，增强信心，做好长期应对疾病的准备。
• 充分学习和了解疾病知识，与病友分享和交流，遵从医嘱用药，并定期随访以便医生掌握和控制病情，有助更好的实现疾病控制，改善患者生存，提高康复的几率。

慢性髓系白血病有哪些治疗方案？

慢性髓系白血病可以采用不同类型的治疗方案，既可以采用现行的治疗方法，也可以参与临床试验。目前常用的治疗方案包括酪氨酸激酶抑制剂为主的靶向治疗。少数疗效不佳者可予以化疗、生物治疗以及干细胞移植等。

靶向治疗

靶向治疗是识别和攻击特定的癌细胞，对正常细胞损害较小。酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors, TKI）是用于治疗慢性髓系白血病的靶向药物。

用于治疗慢性髓系白血病的酪氨酸激酶抑制剂包括：

• 伊马替尼（imatinib）
• 尼洛替尼（nilotinib）
• 达沙替尼（dasatinib）
• 普纳替尼（ponatinib）
• 博舒替尼（bosutinib） 

第一代 TKI 伊马替尼作为一线治疗药物使 CML 患者的 10 年生存率达 85％-90％，尼洛替尼、达沙替尼等第二代 TKI 一线治疗 CML 能够获得更快、更深的分子学反应，逐步成为 CML 患者的一线治疗方案之一。第三代 TKI 价格昂贵，目前国内不能获得，适用于具有 T315I 突变的患者。

化疗

化疗是使用药物治疗癌症，通过杀灭癌细胞或阻断其分裂，而终止癌细胞的生长。当化疗药物经由口服或静注、肌注进入血液之后，就能够到达全身各处，杀灭癌细胞（全身化疗）。

当化疗药物直接注入脑脊液、器官或体腔如腹腔，则药物主要作用于该区域的癌细胞（局部化疗）。化疗的用药方式取决于癌症的类型和分期。

生物治疗

生物治疗是利用患者自身的免疫系统来对抗癌症。使用人体合成或实验室产生的物质，用于促进、引导或恢复人体对癌症的天然免疫力。这种类型的抗癌治疗也被称为生物治疗或免疫治疗。

大剂量化疗联合异基因造血干细胞移植治疗（allo-SCT）

大剂量化疗联合干细胞移植治疗方案是通过化疗彻底杀灭造血干细胞，并代之以新的造血干细胞。干细胞（未分化造血干细胞）取自正常捐献者的血液或骨髓，将其冷冻保存。当化疗完成之后，存储的干细胞经解冻回输至患者体内，这些回输的干细胞可以在受者体内归巢形成新的造血组织，继而增殖分化成正常血细胞。

不同分期的患者该如何选择治疗方案？

慢性期

酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors, TKI）治疗

慢性期患者首选治疗为 TKI，例如伊马替尼或尼洛替尼。应当依据患者个体状况、基础疾病、合并用药以及治疗目标选择恰当的一线治疗药物。治疗期间应在医生指导下定期监测血液学、细胞遗传学及分子生物学反应，定期评估患者 TKI 治疗耐受性，进行治疗反应评估，结合患者耐受性随时调整治疗方案。早期的分子学反应至关重要，特别是第一代 TKI 治疗 3 个月的 BCR—ABL 融合基因水平。

其他治疗

因各种原因无法使用 TKI 治疗的患者可考虑以下治疗方案：

• 干扰素为基础的方案：在 CML 的 TKI 治疗时代，干扰素为基础的治疗方案逐步成为二三线选择。
• allo-HSCT：在 TKI 治疗时代移植不再是 CML 慢性期患者的一线治疗选择，原则上对至少 1 种第二代 TKI 不耐受或耐药的患者考虑 allo-HSCT。目标人群包括：
  • 对于标准的伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者的年龄和意愿考虑行 HSCT。
  • 治疗任何时候出现 BCR/ABL 基因 T315I 突变的患者，首选 HSCT。
  • 对第二代 TKI 治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者。
  • 更换第二代 TKI 6 个月后仍未获得主要细胞遗传学反应者，其 12 个月获得次要细胞遗传学反应以及长生存的可能性明显降低，应尽早考虑 HSCT。
  • 加速期或急变期患者。

加速期

参照既往治疗史、基础疾病以及 BCR-ABL 激酶区突变情况选择适合的 TKI，病情回复至慢性期者，可继续 TKI 治疗，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，可考虑行 allo-HSCT。存在 T3151 突变或第二代 TKI 不敏感突变的患者应及早行 allo-HSCT。有条件进行新药临床试验的，可参加临床试验。

急变期

参照既往治疗史、基础疾病以及突变情况，可选择 TKI 单药或联合化疗提高诱导缓解率，缓解后应尽快行 allo-HSCT。有条件进行新药临床试验的，可参加临床试验。

治疗期间如何进行随访监测？

在治疗过程中，医生可能会反复进行一些检查，有些检查是为了明确治疗方案是否起效，更重要的是，检查结果可以指导治疗决策，帮助决定下一步究竟是继续治疗，还是改变方案，或是终止治疗。

即使在治疗结束后，医生仍会建议定期复查，以监测患者病情进展，预防和控制肿瘤复发。

采用 TKI 抑制剂治疗患者，应定期监测血液学反应，细胞遗传学反应及分子生物学反应。

• 血液学反应监测：采用外周血常规及分类计数，初始治疗应每 1~2 周监测 1 次，达到完全血液学反应后每 3 个月检测 1 次。
• 细胞遗传学反应监测：采用 G 或 R 显带技术进行骨髓染色体核型分析，初诊时．TKI 治疗 3、6、12 个月时需要监测，获得完全细胞遗传学反应后每 12～18 个月监测 1 次。必要时可采用 FISH 技术监测细胞遗传学变化。
• 分子生物学反应监测：采用外周血，用 RT-PCR 检测 BCR-ABL 转录本水平,治疗后每 3 个月 1 次直至获得主要分子学反应，之后 RQ-PCR 检测 BCR-ABL 转录本水平每 3~6 个月 1 次；TKI 疗效未达最佳疗效时，应增加检测的频率；BCR-ABL 转录本水平明显增高并丧失 MMR 时，应尽早复查.
• ABL 激酶区突变检测：TKI 治疗未达最佳反应或病情进展时，加速期及急变期患者 TKI 治疗前应进行 ABL 激酶区突变检测。

慢性髓系白血病是如何发生的？

大多数慢性髓系白血病患者的病因不明，大剂量辐射、化学毒物暴露可能是潜在的危险因素。 大多数的慢性髓系白血病患者都具有费城染色体（philadelphia chromosome, Ph），提示该病与异常融合基因形成有关。此外，慢性髓系白血病不具有遗传性，也不会传染。

正常情况下，在骨髓中的造血干细胞（未分化细胞）会随着时间的推移逐渐分化为成熟的血细胞。造血干细胞可能成为髓系干细胞和淋巴干细胞。淋巴干细胞可分化为淋巴细胞。

髓系干细胞可能分化为以下三种类型的成熟血细胞：

• 红细胞携带氧气和其他物质，输送至人体的所有组织。
• 血小板可形成血栓实现止血功能。
• 粒细胞可对抗感染和相应的疾病。

在慢性髓系白血病患者中，过多的造血干细胞克隆性增殖为异常“成熟”的粒细胞，这种异常的粒细胞无法分化成为健康的白细胞，因此也被称为“白血病细胞”。随着白血病细胞在血液和骨髓中的积聚，将会挤占健康红细胞、白细胞和血小板的生存空间，影响其正常的生成及相应的功能，此时患者就很容易发生感染、贫血或出血。

慢性髓系白血病的危险因素有哪些？

• 辐射暴露：大剂量的放射线照射是目前较为明确的致病因素。
• 化学物质暴露：长期接触苯或者接受化疗药物的肿瘤患者，发生慢性髓系白血病的风险较高。
• 费城染色体（philadelphia chromosome, Ph）阳性：大约 90% 的慢性髓系白血病患者都具有 Ph 阳性，这是一种获得性的染色体异常，Ph 阳性因此也可以作为诊断该病的依据，用于和其他症状类似的血液病相区别。

慢性髓系白血病可引起哪些症状？

患者多出现脾脏明显增大，外周血粒细胞显著增多为主要特征。有些慢性髓系白血病患者并无明显的症状，仅在常规体检中发现外周血异常增高。

下列症状和体征可能是由慢性髓系白血病所引发，但医生还将排除其他病症的可能。若发现下列症状，应及时就医咨询：

• 极度疲倦；
• 不明原因体重下降；
• 盗汗；
• 低热；
• 左上肢部有疼痛感或饱胀感。

有时慢性髓系白血病不会引起任何症状。

费城染色体（philadelphia chromosome, Ph）

多数慢性髓系白血病患者都伴有一种染色体变异，称为费城染色体，即 9 号染色体和 22 号染色体异位形成了 BCR-ABL 融合基因，该基因激活酪氨酸激酶通路，促使过多的造血干细胞分化为白细胞（成熟粒细胞）。

费城染色体不会发生亲子之间的遗传。

出现哪些情况应及时就医？

如果患者出现如下任何一种症状，请及时就医：

• 左上腹触及肿大包块，或者体检发现外周血白细胞异常增高。
• 经常发热，尤其低热
• 盗汗
• 骨痛
• 不明原因地食欲缺乏或体重减轻
• 不明原因地感觉疲乏
• 腹部左侧胀痛

急性期患者还可出现明显的出血和贫血症状。

就诊科室

• 血液科

由于慢性髓系白血病的病因并不明确，因此目前尚无有效的措施可以有效预防。但避免一些潜在的危险因素可能有助于降低患白血病的风险，例如避免高剂量辐射、避免接触苯等危险的化学品以及戒烟。