何时应就诊？

已有慢性肺胸疾病的患者，突然出现头痛、头晕、表情淡漠、神志恍惚，记忆力减退和失眠等症状，应尽快去医院就诊，确定是否有肺性脑病^[3]。

就诊科室

• 呼吸内科
• 神经内科

医生是如何诊断肺性脑病的？

临床上当怀疑肺性脑病时，医生会全面了解病史，进行动脉血气、头部 CT 和血电解质等检查，以便明确诊断^[5]。

• 采集病史：包括症状出现时间、症状特点、既往的胸肺疾病病史。
• 体格检查：主要包括肺部检查和神经系统检查。检查时可以发现患者呈现萎靡状态，肌张力下降，反射减弱，球结膜（白眼球）充血、水肿，瞳孔以缩小为常见，也可以忽大忽小。如果瞳孔两侧不对称，提示严重脑水肿已有脑疝形成^[3]。
• 影像学检查：包括胸片、头部 CT 等检查^[5]。
• 实验室检查：动脉血气检查，观察有没有缺氧和二氧化碳潴留，并确定严重程度。还需要测定血电解质水平，包括钠、钾、氯，如果有明显异常，需要进行纠正^[5]。

医生可能会问的问题？

• 有哪些异常的症状？
• 首次出现这些症状是什么时候？
• 这些症状对你有什么影响？
• 哪些情况能改善这些症状？
• 哪些情况会恶化这些症状？
• 是否有慢性阻塞性肺病和肺心病等慢性肺胸疾病的病史？
• 近期是否有感染等肺性脑病的诱因？
• 是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？
• 服用过哪些药物，效果怎么样？

需要咨询医生的问题？

• 我的这些症状是什么引起的？
• 我需要做哪些检查？
• 我的病情严重吗，会不会越来越差？
• 都有什么治疗方法，各有什么利弊？
• 您推荐怎么治疗？
• 这些治疗会出现什么副作用？
• 治疗有哪些需要注意事项？
• 如果治疗没有效果，我该怎么办？

肺性脑病属于危重病，需要住院治疗。在病情好转出院以后，在家中需要根据医嘱按时服药，定期复诊。

生活中有什么注意事项？

• 如果患病时间较长，营养状况低下，可以吃高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化的饮食^[9]。
• 痰液粘稠不易咳出的病人，应该多饮水，卧床病人需要经常更换体位，按时拍背，帮助痰液排出。避免长期卧床引起肺部感染^[9]。
• 创造良好的休养环境，避免一切不良刺激^[9]。
• 对于活动受限、被动体位、皮肤水肿的病人，家人要帮助病人定时翻身，加用气垫床，做好大小便的护理，避免局部刺激^[9]。
• 按照医嘱，积极治疗原发的胸肺疾病，比如慢阻肺，定期去医院复诊。

肺性脑病（pulmonary encephalopathy）也叫肺心脑综合征或二氧化碳麻醉，是呼吸科比较常见的危重病^[1]。慢性胸肺疾病伴有呼吸功能衰竭的患者可引发肺性脑病，由于缺氧和体内二氧化碳堆积，引起脑细胞功能紊乱，使得患者出现多种神经精神症状^[1][2]。肺性脑病属于危重病，死亡率高达 30%~40%^[3][4]。

• 65% 的患者在发病前有明确的诱因，比如急性呼吸道感染、严重支气管痉挛、^[1]痰液堵塞气管、吸氧或镇静剂使用不当、电解质紊乱、休克和心力衰竭等^[3]。
• 早期常出现头痛、头晕、表情淡漠、神志恍惚，记忆力减退和失眠等症状，随着病情的发展，可以出现嗜睡、谵语、定向力障碍和昏迷^[3]。
• 晚期患者因重度脑水肿，可出现颅内压增高和脑疝的症状^[3]。
• 临床上，当怀疑肺性脑病时，医生会全面了解病史，进行动脉血气、头部 CT 和血电解质等检查，以便明确诊断^[5]。
• 肺性脑病的治疗首先要积极的治疗原发病，比如治疗慢性阻塞性肺病。也需要针对诱因进行治疗，比如控制感染。其他治疗包括纠正缺氧、脑水肿的治疗等^[2]。
• 在病情好转出院以后，在家中需要根据医嘱按时服药，定期复诊。
• 控制好原发病有助于预防肺性脑病的发生。

肺性脑病的治疗首先要积极的治疗原发病，比如治疗慢性阻塞性肺病。也需要针对诱因进行治疗，比如控制感染。保持呼吸道通畅、纠正缺氧、脑水肿的治疗等^[2]。

肺性脑病是如何治疗的？

控制感染

• 引起肺性脑病的诱因主要是呼吸系统的感染，所以需要使用抗生素来控制感染^[2]。
• 在理想情况下，医生会根据痰培养和药物敏感试验的结果，根据感染了哪些细菌，来选择合适的抗生素治疗^[2]。
• 在还不清楚是哪种细菌引起感染之前，医生一般会先选择广谱的抗生素，科作用于多种细菌^[2]。

保持呼吸道通畅

• 如果有气道阻塞的话，需要迅速解除气道阻塞^[7]。严重的患者在痰液阻塞呼吸道时，可能需要气管插管^[7]。
• 可以进行雾化吸入、加强护理、鼓励患者咳嗽排痰、家属注意为翻身拍背，促进痰液排出^[7]。
• 可以口服祛痰药，促进痰液排出^[2]。
• 如果有严重的气管痉挛，医生一般会使用支气管舒张剂雾化吸入或静脉点滴，也可能短期使用糖皮质激素，以便缓解气管痉挛^[7]。

纠正缺氧

• 较轻的患者通过鼻管吸氧，一般使用低流量吸氧，
• 严重患者可能需要使用面罩吸氧或无创呼吸机治疗，昏迷的患者需要进行气管插管使用呼吸机治疗^[7]。但是，呼吸机是一种呼吸支持技术，不能消除呼吸衰竭的病因，还需要针对病因进行治疗^[5]。

呼吸兴奋剂

• 嗜睡、昏睡甚至昏迷的时候，医生一般会应用呼吸兴奋剂，通过刺激广泛的大脑皮层使患者的意识状况有所恢复，有利于咳嗽、咳痰，以保持呼吸道通畅^[3]。
• 对于兴奋、烦躁的患者，则不应使用，以免增加耗氧量。
• 常用的药物是尼克刹米(可拉明)^[3]。

纳洛酮

• 肺性脑病患者产生大量的内源性阿片样活性肽，如脑啡肽，它们对中枢神经、心血管系统有明显抑制作用，其中 β- 内啡肽作用最显著。纳络酮可以拮抗阿片样物质的作用，翻转 β- 内啡肽对中枢神经血管的抑制作用^[3]。

治疗脑水肿

• 如果有颅内压升高的话，医生一般会选择脱水剂来减轻脑水肿，比如甘露醇、速尿等^[2]。一些患者需要使用糖皮质激素来控制脑水肿^[7]。
• 医生会根据病情，掌握脱水剂的合适用量。脱水剂用量过大的话，容易引起呼吸道干燥、痰栓形成、电解质（钠、钾、氯）丢失等^[2]。

镇静剂

• 镇静剂能抑制咳嗽反射，使痰液引流不畅，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留，一般情况下不使用镇静剂。
• 如果在应用机械通气（呼吸机）情况下，患者仍然有烦躁、抽搐，有精神症状时，需要应用镇静剂。
• 常用的镇静剂如咪达唑仑^[3]。

糖皮质激素

• 能够降低颅内压，减轻脑水肿，解除脑血管痉挛，促进肺部炎症的吸收，以及改善因慢性缺氧继发的肾上腺皮质功能不全^[3]。
• 医生一般选用地塞米松，同时要给予保护胃粘膜的治疗，比如奥美拉唑，防止在糖皮质激素治疗期间出现消化道出血^[3]。

其他治疗

• 对有血液高黏状态且没有禁忌的患者，采用小剂量肝素治疗或血液稀释疗法^[7]。
• 肝素具有抗凝，抑制凝血因子的激活过程，降低血小板聚集，降低血液黏滞度的作用，也具有缓解支气管痉挛，降低痰液黏稠度，抗炎、抗过敏、扩张冠脉等有益的作用^[7]。

慢性肺胸疾病伴呼吸衰竭时，由于低氧和二氧化碳在体内潴留，而引发肺性脑病^[1]。由于缺氧和短期内二氧化碳在体内快速聚积，可以导致中枢神经系统功能紊乱^[4]。

肺性脑病的发病原因是什么？

• 可引发肺性脑病的主要疾病为：慢性肺源性心脏病^[5]、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）^[6]、支气管哮喘急性发作、支气管扩张、脊柱胸廓畸形、重症肌无力等。
• 一般认为，肺性脑病的发生与否主要取决于二氧化碳分压升高和 pH 值降低的程度。当二氧化碳分压显著升高超过 60mmHg，pH 值低于 7.3 时，就可以使脑血管扩张充血，引起脑循环障碍，毛细血管通透性增加，因而发生脑水肿^[3]。
• 肺性脑病的发生，还取决于二氧化碳潴留速度的急缓和体内碱代偿能力的强弱。当二氧化碳急剧潴留时，因肾脏代偿作用尚未充分发挥，pH 值可在数分钟内急剧下降，临床上即可以出现一系列神经精神症状^[3]。
• 如果出现缓慢的二氧化碳潴留，由于肾脏的代偿作用可充分发挥，使碳酸氢根成比例增加，因而 pH 值改变不大。尽管二氧化碳分压已明显升高，但因 pH 值无明显下降，因此神经精神症状则不一定出现^[3]。
• 在严重脑缺氧时，正常脑代谢无法进行，血中乳酸堆积导致 pH 值下降。脑内供给能量的物质——三磷酸腺苷（ATP）迅速耗竭，使得中枢神经失去能量供应，导致出现神经精神症状^[3]。

肺性脑病有哪些危险因素^[8]？

• 呼吸道和肺部感染
• 支气管痉挛

肺性脑病除了出现原发病的表现之外，主要出现神经精神症状，另外可以有颅内压升高的症状^[2][4]。

肺性脑病有哪些症状？

原发病的症状

比如慢性阻塞性肺病的表现，逐渐加重的呼吸困难、气短、气喘、呼吸费力、慢性咳嗽、咳痰、胸闷等；严重时出现体重下降、食欲减退、精神抑郁和焦虑等表现^[2][6]。

神经精神症状

头晕头痛、烦躁不安、记忆障碍、嗜睡、精神错乱、震颤、抽搐、胡言乱语、昏迷^[2][4]。

颅内压升高的症状

脑充血、脑水肿使颅内压力升高，表现为头痛、恶心、呕吐，严重时出现意识不清^[2]。

肺性脑病有哪些危害？

肺性脑病可能引起一系列并发症^[5]：

• 上消化道出血；
• 休克；
• 弥漫性血管内凝血（DIC）。

控制好原发病有助于预防肺性脑病的发生，比如积极治疗慢性阻塞性肺病。

另外，有慢性肺胸疾病的患者，应该注意避免肺性脑病的诱因，比如^[3]：

• 急性呼吸道感染
• 严重支气管痉挛
• 上呼吸道感染
• 痰液堵塞气管
• 吸氧或镇静剂使用不当
• 电解质紊乱
• 休克和心力衰竭

避免这些诱因，有助于减少肺性脑病的发生。