目前 DMD 的诊断仍然使用 2010 年的诊断标准，当幼儿出现典型临床表现，如无力、笨拙、Gower 征、上楼困难以及足尖走路等，应考虑到 DMD，早期进行基因检测可避免诊断延迟。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 患儿行走缓慢。
• 四肢近端、躯干和骨盆带肌肉无力、肌张力低，蹲起和上楼困难。
• 典型鸭步步态。
• 随着年龄增长，病程进展，髋关节、膝关节、跟腱等最先出现挛缩，后期累及肘和躯干肌；当椎旁肌无力，不能控制身体时，可出现脊柱侧弯，坐姿异常，进而引起呼吸功能不全。

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• 神经内科

医生如何诊断杜兴氏肌营养不良症？

• 患儿股肌（腿部肌肉和臀部肌肉）和髂腰肌无力，仰卧站立时必须先转为俯卧位，再以双手支撑双足背、膝部等顺次攀附方可直立（Gower 征）。
• 双臂前推时可观察到翼状肩胛。
• 四肢近端肌萎缩，90％患者可见腓肠肌假性肥大，坚硬且无力。
• 部分患儿可见轻度面肌萎缩，吞咽发音肌肉以及眼肌很少受累。

常用的辅助检查包括：

• 抽血化验炎性指标：包括血常规、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）。这些指标可以反映全身炎症反应，并在一定程度上帮助鉴别是否为感染性疾病，多次复查血化验指标以掌握炎性反应的实时变化。同时凝血功能检测、类风湿因子及免疫系统筛查等，可以排除血液系统及自身免疫系统等消耗性疾病。
• 影像学检查：可鉴别骨骼肌肉等疾病。
  • 骨盆正位 X 线片：虽然 X 线无法诊断此疾病，但可排除骨性疾病的诊断，并对骨骼发育进行初步了解。
  • 超声：对身体脏器进行检查，可检测心脏、腹部器官状态，是否存在脏器的损伤。
  • CT 检查：对疾病发病部位进行检查，可明确损害程度。
  • 磁共振成像（MRI）检查：MRI 成像具有视野大、多方位成像、软组织分辨率高等特点，在疾病诊断过程中有辅助性诊断意义，并可鉴别其他疾病，对病情的发展有一定指导意义。
• 血清肌酸酐激酶（SCK）水平检测：杜兴氏肌营养不良症是一种与性染色体有关的病变，致病因子携带在 X 染色体上。因此，高度怀疑患儿患有此病时，为了进一步确诊，医生对患儿的母亲进行遗传学方面的检测是必要的。确定有染色体病变的无症状女性携带者极为重要。鉴定携带状态通常取决于检测异常的血清肌酸酐激酶水平，但这种检查仅能定出 50%~80% 的携带者。虽然所有受试女性的血清肌酸酐激酶活性都增高，但确诊为携带者的女性比对照组增高的更明显。此实验增加了阳性检出率。
• 基因检测：是诊断的金标准。目前，周围血液白细胞 DNA 分析，常规用于检测患有 Duchenne's（杜兴氏）或 Becker 氏肌营养不良症患者的营养不良基因突变。

医生可能询问患者哪些问题？

• 有没有症状？严重程度如何？每次持续多长时间？已经出现了多久？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 有没有外伤史？
• 平时是否有规律的体育运动？
• 在服用哪些药？
• 做过哪些治疗？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 什么原因导致的杜兴氏肌营养不良症？
• 需要做哪些检查以确诊？
• 推荐采用什么方案治疗？
• 需要治疗多长时间？
• 能治愈吗？会复发吗？
• 治疗期间应注意哪些事项？

适当的肌肉阻力训练、日常活动、手指功能的训练、振动训练等，可延缓肌力的恶化，但需注意呼吸肌的锻炼。

具体日常注意事项如下：

• 合理运动：运动是一个复杂的生理过程，需要依赖多种器官系统共同参与。DMD 通过损害骨骼肌等其他器官组织功能，进而导致运动不耐受。研究表明，适宜的运动训练有助于增强患者的肌肉力量，降低运动后疲劳的发生。未来，在加深研究 DMD 发病机制的基础上，研究制定新的治疗方法与运动处方，以增强 DMD 患者的运动机能，降低运动不耐受，最终达到降低该类疾病死亡率的目的。
• 关注患儿心理健康：此疾病无法治愈，会对身心造成极大伤害，患抑郁症的风险更高。因此在日常生活中应抽出时间认真倾听他的忧虑。即使家长不认为孩子所谈论的问题极为重要，但请记住，这些问题对他们而言极为真实。保持沟通畅通极为重要，即使孩子似乎并不愿意和家长沟通。尽量避免告诉儿童应该怎么做。相反，认真倾听孩子的心声，可能会发现导致抑郁症的更多相关信息。

杜兴氏肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是一种由编码抗肌萎缩蛋白（dystrophy）基因突变所致的 X 染色体连锁隐性遗传性肌病。

• 在遗传性疾病中，DMD 是男性儿童最常见和最严重的肌病，发病率是 1/3500，患者出生时多无症状，多在 3～5 岁发病，起病隐匿，是人类第二常见的隐性遗传病。
• DMD 是抗肌萎缩基因（dystrophin gene）突变的结果，导致其表达的抗肌萎缩蛋白异常。抗肌萎缩蛋白在许多组织中有表达，主要位于骨骼肌肌纤维膜内表面，在中枢神经系统大脑皮层的锥状神经元、海马及小脑的浦肯野（Purkinje）细胞有表达。
• DMD 基因突变类型复杂，目前已知 7000 种突变与 DMD 发病相关。约 12％～33％的 DMD 患者属于新生突变。
• 此疾病主要表现为儿童期起病的进行性肌无力、肌萎缩，常伴有认知障碍等中枢神经系统合并症。
• 随着病情加重，患者多在 10 岁左右时就需要使用轮椅生活，20 岁左右时死于心脏或呼吸功能衰竭等并发症。
• 随着生物治疗和基因编辑手段的进步，虽然针对 DMD 发病机制本质的治疗取得了很大进步，但 目前仍缺乏有效的治疗措施，因此，对 DMD 基因突变的检测是控制和降低发病率的关键。

随着当前生物治疗和基因编辑手段的进步，针对 DMD 发病机制本质的治疗取得了很大进步，新型治疗是目前治疗研究的热点，正在成为治疗 DMD 的最佳手段。这些已应用于临床或正在做临床试验的新型治疗策略总结起来可分为 3 个方向：

• 对抗 DMD 疾病的肌营养不良机制；
• 调节 utrophin 蛋白表达；
• 恢复 dystrophin 蛋白（抗肌萎缩蛋白）表达。

DMD 可累及全身多个系统，如呼吸（肺部感染和呼吸衰竭）、循环（扩张性肌病' target='_blank'>心肌病和心律失常）、骨骼（脊柱侧凸、后凸）及心理（自暴自弃、情绪波动）等。因此，应多学科协作延长患儿寿命，提高其生活质量。

药物治疗

• 抗炎治疗：糖皮质激素治疗属于传统治疗中的重要环节。
• 肌肉生长抑制素（myostatin）：DMD 疾病进程是伴随进展性肌纤维坏死的一种变性过程，因此，针对这种机制促进肌肉再生是一种可行的治疗策略。
• 口服辅酶 Q：可能有一定作用。辅酶 Q10 是一种疏水性物质，可改善肌肉新陈代谢，也是一种有效的抗氧化剂，能清除过量的自由基和钙离子。

手术治疗

发生脊柱弯曲时，一般需早期手术治疗，以减轻胸腔压迫。

其他治疗方法

干细胞具有自我更新、多潜能分化、免疫原性弱等特性，而骨髓是干细胞的一个来源。研究表明，对患者经静脉及四肢肌肉双途径行自体骨髓间质干细胞移植，可短期增加肌力、提高生活能力、改善运动功能。

疾病发展和转归

DMD 是最常见的严重的 X 连锁隐性遗传肌病，DMD 基因突变率高，dystrophin 蛋白恢复治疗已成为 DMD 治疗的重要策略。DMD 患儿多于 9～12 岁逐渐不能行走，脊柱侧弯与行走能力丧失时间密切相关，因此，提倡早期手术治疗脊柱侧弯，推迟脊柱侧弯出现的时间，同时可增加用力肺活量（FVC），但对预期生存期并无显著影响，20～30 岁时患者多因心肺衰竭死亡。

外显子跳跃治疗已经应用于临床，腺相关病毒介导的 micro／mini-dystrophin 基因替代治疗也进入临床试验，其他 DMD 管理策略也在研究中，包括抗炎、促进肌肉生长和再生、抗纤维化等，是任何 dystrophin 蛋白恢复疗法的重要补充支持治疗。过去 10 年中日益完善的综合治疗，已经使 DMD 患者生存期延长、生活质量提高，DMD 治疗的研究数量显著增加，各种新兴方法为 DMD 患者的治疗带来美好希望。

抗肌萎缩蛋白是骨骼肌肌细胞膜上的一种重要的跨膜蛋白。抗肌萎缩蛋白的缺失导致肌肉萎缩的细胞过程和分子机制，一直是杜兴氏肌营养不良领域研究的重点。由于抗肌萎缩蛋白结构的复杂性以及与其他蛋白之间的相互作用，导致抗肌萎缩蛋白的缺失会从各个方面影响肌肉功能，从而导致疾病发生。

杜兴氏肌营养不良症的常见原因有哪些？

• DMD 是最常见的严重的 X 连锁隐性遗传肌病，DMD 基因突变率高；
• DMD 基因是本病的致病基因，该基因位于 Xp21.1.3，含 79 个外显子，编码 dys，是已知的人类最大基因（2.4 Mb）；
• 突变类型多样，包括大片段缺失（60％）或重复（10％）、点突变（20％）及微小突变（10％），其中三分之一为新发突变。

哪些人容易患杜兴氏肌营养不良症？

• 有家族史者；
• 男婴。

不同类型 DMD 基因突变可以决定患者的表型特征，所以，DMD 可累及多个系统。随着患儿年龄的增长，肌无力、呼吸功能不全、肌肉骨骼畸形以及心肌受累的程度均会逐渐加重。

杜兴氏肌营养不良症的常见症状有哪些？

常见症状包括：

• 行动迟缓，不喜运动：首先出现的症状多为行走缓慢。患者不喜欢运动，行动迟缓，易疲劳，呈现懒惰的状态，患儿往往不愿意活动，喜欢被抱着、坐车，不愿意行走等。
• 肌无力：随后四肢近端（靠近躯干的一端）、躯干和骨盆带出现肌肉无力、肌张力低，蹲起和上楼困难。
• 鸭步步态：因盆带肌无力，走路时腰椎前突并呈典型的鸭步步态。
• 关节痉挛，脊柱侧弯：随着患儿年龄增长，病程逐渐进展，髋关节、膝关节、跟腱等最先出现挛缩，后期累及肘和躯干肌；当椎旁肌无力不能控制身体时，可出现脊柱侧弯、坐姿异常，进而引起呼吸功能不全。

杜兴氏肌营养不良症可能引起哪些并发症？

杜兴氏肌营养不良症为进行性加重的肌肉萎缩和肌肉无力，此疾病由基因缺失引起，目前无有效的根治措施。并且，此疾病呈现渐进性发展，发展至最终会影响所有平滑肌。当累及心脏和呼吸肌时，会危及生命。患者一般由于呼吸衰竭或心功能紊乱而死亡。

常见并发症包括：

• 认知和行为障碍：DMD 患者多合并认知功能障碍、自闭症谱系障碍和行为问题，但这些合并症在疾病病程发展过程中的进展不明显。
• 影响肺和骨骼：骨骼肌无力可直接导致进行性肺功能不全和骨骼问题。
• 损害心肌：DMD 导致的心肌损害表现型多种多样，最常见扩张型肌病' target='_blank'>心肌病。

杜兴氏肌营养不良症是不可治愈性疾病，因此预防此疾病就显得极其重要，婚前体检以及家族史调查至关重要，如有家族史，则孕检及胎儿性别诊断至关重要。

具体预防方法如下：

• 婚前体检：详细询问家族史，对有家族史一方要进一步检测，尤其是女方，对女方进行基因检测或血清肌酸酐激酶水平检测。杜兴氏肌营养不良是一种与性染色体有关的病变，致病因子携带在 X 染色体上。因此，如果女方有家族史，确定女性是否为携带者极为重要。鉴定携带状态通常取决于检测异常的血清肌酸酐激酶水平，但这种检查仅能确定 50%~80% 的携带者。虽然所有受试女性的血清肌酸酐激酶活性都增高，但确诊为携带者的女性比对照组增高更明显。此实验增加了阳性检出率。
• 羊水穿刺基因检测：孕前体检，如果女方为携带者，孕期要进行羊水穿刺以诊断，如果胎儿是男孩，则羊水穿刺基因检测是必须的。

感谢邢台市第三医院神经内科 陈秀晓医生 参与本文撰写