在一些复杂的损伤中，当骨折伴有或合并重要组织或器官损伤时，常可引起严重的全身反应，甚至危及生命，需要立即抢救。

就诊科室

由于涉及疾病众多，所以可能涉及多个科室。在此，将优先、重点就诊科室列如下：

• 骨科
• 急诊科

医生如何诊断开放性骨折？

大部分情况下，医生都需要结合各种诊断依据综合分析，其目标是：确定患者是“开放性骨折”这一类疾病中的哪一种。

这些主要的诊断依据包括：问诊、查体、辅助检查（如实验室检查、影像学检查）等。

需要做哪些检查？

• 问诊：询问与疾病相关的信息，目的是了解患者受伤的经过、时间和急救处理情况。
• 查体：医生为患者做身体检查，并观察伤口情况。目的是确定患者身体哪些部位存在异常，是否有休克，是否有神经、肌腱和血管损伤，以及其他危及生命的重要器官损伤。
• 辅助检查：最重要/常见的一些检查如下：
  • 实验室检查：目的是检查患者有无贫血、感染。如进行血液常规检查。
  • X 线检查：目的是判断有无骨折和移位。医生通过查看 X 线片中有无骨折线及骨骼的位置进行判断。
  • CT 检查：目的是为了更详细地了解病情，帮助制定进一步的治疗计划。
  • 磁共振成像（MRI）检查：目的是更清晰地显示受伤部位以及周边组织损伤的情况，同时可以帮助医生判断病情的严重程度。
  • 血管造影：高强度外力冲击除造成骨折外，还可能导致血管损伤。本检查的主要目的是判断血管受损情况，帮助医生了解病情的严重程度，并制定进一步的治疗计划。

在院外，开放性骨折患者日常应坚持治疗，在恢复期时请关注以下原则：密切观察随访，避免可造成骨折移位、创口感染的危险因素，注重心理教育。

• 密切观察病情：患者出院后需要注意观察，术后 1 个月去医院复查，复查时可能需要进行 X 线片检查，来查看骨折部位愈合情况。由于患者情况各不相同，复查的时间及检查项目需要听从医生的建议。
• 避免危险因素：
  • 保持伤口清洁干燥，避免感染。
  • 适度进行主动和被动活动，正确开展功能锻炼。术后 3 个月内，不要使用受伤肢体进行运动，避免剧烈运动、体力劳动以及激烈的性生活等，影响骨折愈合。
• 注重心理教育：骨折可能造成严重伤害，患者心理负担较重，需要家人或朋友正向的引导、安抚及陪伴，树立生活的信心。

• 什么是开放性骨折？
  • 定义：开放性骨折是指骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折断端与外界相通的一类骨折。骨折处的创口可由外向内形成，也可由骨折端刺破皮肤由内向外导致^[1]。
  • 骨折：是指骨骼的完整性和连续性发生中断^[1]。
  • 肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估。本类疾病最大的风险是组织损伤严重，创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染。严重者甚至可发生肢体功能障碍和多器官功能衰竭，危及生命^[2]。
• 疾病名称/定义的演变：无
• 开放性骨折如何分类/分型/分期？在不同的维度上，开放性骨折有很多分型/分类。以下列出重要的一些分型/分类方式：
  • 根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型，可以将开放性骨折分为 3 型（Gustilo-Anderson 分型：）^[2][3]：
    • Gustilo Ι型为低能量损伤，软组织损伤及伤口轻微感染，伤口长度通常＜1 公分。
    • GustiloⅡ 型多为低能量损伤，但伤口长度＞1 公分，不合并广泛的软组织损伤、脱皮、皮瓣及撕脱。
    • GustiloⅢ 型为高能量损伤，GustiloⅢ 型又分为 3 个亚型，即 GustiloⅢA 型尚有足够的软组织覆盖骨折端；B 型存在骨膜撕脱、骨折端外露，污染严重，软组织不能覆盖骨折端，需要手术重建软组织；C 型存在动脉血管损伤，需要手术重建血运。
    • 对于患者来说，这几种分型意味着开放性骨折的严重程度不同，治疗方法、治疗效果以及治疗后的恢复锻炼均不相同。
  • 根据骨折线的方向和形态，开放性骨折可以分为 8 大类：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离。对于患者来说，这种分类意味着伤处附近器官和组织损伤的风险不同，治疗方案也会略有差异。
  • 根据病因，可以分为 2 大类：创伤性骨折和病理性骨折。创伤性骨折由外部创伤引起；而病理性骨折则是由一些明确的疾病所引起。对于患者来说，这种分类意味着治疗目标性和侧重点会有所不同。
  • 根据骨折端稳定程度，可以将开放性骨折分为 2 大类：稳定性骨折和不稳定性骨折。对于患者来说，这种分类意味着治疗方案和后期恢复情况不同。
• 会累及哪些部位或器官？开放性骨折是全身性疾病，可累及患者的血管、神经、肌腱、韧带、皮肤等组织，还可能会损伤颅脑、肺脏、肝脾等重要器官。
• 会传染吗？本类疾病均不会传染。
• 能治愈吗？会复发吗？
  • 治愈：本类疾病中，对于部分病情较轻的患者，经过积极、及时的治疗，可以治愈。部分病情较重的患者，可能无法彻底治愈。
  • 复发：不可一概而论。其中外伤引起的开放性骨折，在无外伤的情况下，不会复发。
• 会遗传吗？无法一概而论。
• 开放性骨折很常见吗？比较常见。近年来，随着国家交通运输业、建筑业的迅猛发展，开放性、高能量损伤性骨折的发生率也逐年攀升，目前尚无确切的统一流行病学数据。其中，最常见的为四肢开放性骨折^[4]。

这一类疾病下属的具体疾病较多，治疗方案也不相同。但总的来讲，它们的治疗原则是：及时正确清理创口、尽可能防止感染、力争将开放性骨折转化为闭合性骨折，以及制定个性化治疗方案^[1]。

• 清理创口：对污染的创口进行清洗、消毒，并清除异物和坏死组织，使之成为清洁创口。骨折断端要彻底清理干净并尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合。原则上，清创时间越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在受伤 6~8 小时进行清创，大多数能较快愈合^[5]。
• 防止感染：开放性骨折患者，应尽早使用静脉抗生素预防感染。可根据骨折分型、污染情况及细菌培养等，来综合判断使用的抗生素类型。对 GustiloⅢ 型骨折，可局部应用抗生素^[3]。
• 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折：将移位的骨折断端恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支撑作用，有利于周边组织的恢复和愈合。
• 个性化治疗方案：由于每位患者情况不同，应依据每位患者的具体情况，充分评估病情，制定手术方案。

无法一概而论。创伤性开放性骨折病因明确，是受到外部暴力创伤引起。而病理性开放性骨折的病因还不明确，多和肿瘤、感染或严重的骨质疏松有关。

主要病因和高发人群

• 主要病因：
  • 病因是否明确：无法一概而论。
  • 病理性开放性骨折的病因并不明确。
  • 创伤性开放性骨折病因明确，主要与外伤相关。常见的有交通事故、高空坠落、锐器伤等；其他还有机器绞轧撕裂、枪弹伤等，较为少见。
• 高发人群：医学界的一些研究认为，有下述因素的人群得病的风险更高。值得注意的是：这些因素仍在研究中，尚无定论。
  • 疾病因素：如骨肿瘤、骨髓炎、严重的骨质疏松等患者，可引发病理性开放性骨折。
  • 开放性骨折其他更多因素：不在此冗述，更多信息请参阅具体疾病词条。

开放性骨折是一类疾病，其症状主要涉及血管、神经、骨骼、软组织等多个部位。但由于涉及疾病种类太多，情况复杂多样。在此仅列出一些最重要的症状：

• 出血：开放性骨折的常见症状之一。由于皮肤及软组织破裂，骨骼暴露，会造成伤口出血。
• 休克：本类疾病可损伤内脏器官，导致出血造成休克。常表现为皮肤苍白冰冷、呼吸浅而且快，甚至皮肤发紫、意识模糊。
• 局部疼痛：是开放性骨折最常见的症状之一。
  • 在受伤时疼痛明显且剧烈，但持续时间较短，很快就转化为局部胀痛或钝痛（疼痛不太剧烈，面积比较大，位置不易确定）。
  • 只要不移动受伤肢体或牵拉骨折部位，疼痛暂时可以忍受。
  • 同时，受伤部位伴有明显压痛。
• 肿胀：患肢组织水肿导致肿胀，对比健康的肢体，可以发现受伤部位明显变粗变肿。
• 其他：除外以上，这些疾病还有一些个性化的症状，不在此详述。如需了解其他更多详细信息，可查询具体的疾病词条。

开放性骨折的预防方法无法一概而论，但总的预防原则是：适当锻炼；积极治疗增加骨折风险的疾病；避免外伤。

• 适当锻炼：可以增加平衡感及骨骼强度，预防摔倒及骨折。
• 积极治疗增加骨折风险的疾病：如骨肿瘤、骨质疏松、骨髓炎等。
• 避免外伤：加强日常防护，出行或工作中需要注意安全，不做危险动作，降低发生外伤的可能性。部分从事危险工作的人群，应该加强安全保护，如佩戴安全帽、安全带、护膝等。如果出现外伤，需要及时就医。

更新信息：

更新时间：2021 年 03 月 10 日

感谢西安市中心医院骨科 张靖 主治医师（医学硕士），参与本文内容更新撰写

感谢天津医科大学第二医院骨科 李立军 副主任医师，参与本文内容更新审阅