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喉癌

喉癌发病率约占全身肿瘤的1~5%,喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤,以鳞状细胞癌最为常见,其次为基底细胞癌、腺癌等。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部,较为少见。 原发性喉癌按组织学分为: 鳞状细胞癌:约占95%~98%,恶性程度高。腺癌:占喉癌约2%,是一种十分罕见的类型。 根据发生部位可分为声门上型,声门型及声门下型。

喉癌治疗后能活多久

出境医主要提供美国和日本喉癌治疗生存率相关数据,美国相关数据提供喉癌5年原为、转移相关的数据及所有喉癌治疗后的统计数据。

美国喉癌治疗整体五年生存率约为60.3%,其中原发性喉癌五年生存率可达77.4%。

统计周期:2012-2016 

美国口腔及喉癌治疗后的整体生存率详细数据:

统计了美国喉癌相关治疗20年存活率相关数据。

数据来源:美国癌症协会。

日本喉癌治疗五年生存率:日本喉癌治疗后的整体五年生存率达到75.8%

2007 - 2009年诊断的患者。

数据来源:日本国民癌症中心会议

喉癌介绍

喉部介绍

喉是连接气管和咽的器官。在喉部,从鼻子和嘴中取出的空气被导向气管,食物被引导到食道。喉部有一对左右声带,左右声带之间的空间称为声门(seimon)。另外,声门区域的上部称为声门区域的上部,下部称为声门区域的下部。

由鼻子,嘴巴,下巴,喉咙和耳朵组成的部分称为头部和颈部。

喉部不仅可以作为空气的信道,还可以振动声带来发出声音。此外,当您吞咽食物时,关闭称为会厌的盖子可防止食物错误地进入气管(吸入)。

喉部形成的癌症称为喉癌。喉癌是一种头颈癌。根据可能产生喉癌的地方,它分为三种“声门癌”,“上声门癌”和“声门癌”。其中最常见的是声门,占喉癌的一半以上。

众所周知,声门癌在进展之前不会转移。上声门癌和下声门癌的特征在于它们倾向于转移到淋巴结,因为它们周围的淋巴液流动很充足。

喉癌发病率约占全身肿瘤的1~5%,在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔/鼻窦癌,居第三位。好发年龄为50~70岁。2003年至2007年年中国喉癌发病率约为2.04/10万,死亡率约为1.06/10万,均为男性高于女性,以东北、华北和华东地区发病率最高。喉癌的发生病因不明,可能与过度长期烟、酒、有害化学气体刺激有关。

喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤,以鳞状细胞癌最为常见,其次为基底细胞癌、腺癌等。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部,较为少见。

原发性喉癌按组织学分为:

鳞状细胞癌:约占95%~98%,恶性程度高。依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见,经过一段时间可发展成浸润癌;喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌,癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥,在癌巢中心可见角化珠,低分化鳞癌少见。

腺癌:占喉癌约2%,是一种十分罕见的类型。

其中声门型由于原发部位为声带,早期症状为声音的改变,如发音易疲倦,无力,易被认为是“咽喉炎”,因此40岁以上,声嘶超过2周者,应当仔细行喉镜检查。随着肿瘤的进展,可出现声嘶加重甚至失声,肿瘤体积增大可致呼吸困难。晚期随着肿瘤向声门上区或下区发展,可伴有放射性耳痛、呼吸困难、吞咽困难、咳痰困难及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡。该型一般不易发生转移,但肿瘤突破声门区则很快出现淋巴转移。

喉癌分期

喉癌的阶段:

癌症扩散(T分类)

转移到颈部淋巴结的癌症的大小和数量(N分类)

是否存在向远处器官转移(M分类)

-基于TNM分类

喉癌分期对应表。

喉癌分期分析详细介绍

原发肿瘤(T) 

Tx:原发肿瘤不能确定。

To:无原发肿瘤之证据。

Tis:原位癌。

 

声门型:

T1:肿瘤侵犯声带(可以侵及前联合或后联合),声带活动正常。

T1a:肿瘤局限于一侧声带。

T1b:肿瘤侵犯两侧声带。

T2:肿瘤侵犯声门上或声门下,和/或伴有声带活动受限。

T3:肿瘤局限在喉,声带固定和/或侵犯声门旁间隙,和/或伴有甲状软骨局灶破坏(如:内板)。

T4a:肿瘤侵透甲状软骨板或侵及喉外组织(如:气管、包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管)

T4b:肿瘤侵及椎前间隙,侵及纵膈结构,或包裹颈总动脉。

 

区域淋巴结(N) 

NX:区域淋巴结不能确定。

N0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧单个淋巴结转移,最大直径等于或小于3cm。

N2:同侧单个淋巴结转移,最大径大于3cm,不超过6cm;或同侧多个淋巴结转移,最大径没有一个超过6cm;或双侧或对侧淋巴结转移,最大径没有一个大于6cm。

N2a:同侧单个淋巴结转移,最大径大于3cm,小于6cm。

N2b:同侧多个淋巴结转移,最大径没有一个超过6cm。

N2c:双侧或对侧淋巴结转移,最大径没有一个超过6cm。

N3:淋巴结转移,最大径大于6cm。

注:中线淋巴结视为同侧淋巴结。

 

远处转移(M) 

MX:远处转移的存在不能确定。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移。

Gleason分级

G:组织病理学分级。

Gx:组织分级不能确定。

G1:高分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

I期

肿瘤是局限的,生长的不深,并且无喉部组织溃疡和固定。

II期

肿瘤只扩散在喉的范围内。

III期

1.    瘤只是在喉部,有溃疡,浸润及喉头固定。

2.    肿瘤扩散到喉的其他部位。

3.    肿瘤扩散到食管的颈段,咽的喉部或口部。

4.    肿瘤转移到局部(所属)淋巴结。

IV期

1.    瘤生长的很大,侵犯喉头的大部分并有软骨膜炎现象。

2.    肿瘤蔓延到邻近的器官,并有呼吸和营养功能的障碍。

3.    有淋巴结转移和血管、神经的粘连。

4.    远处转移。

5.    恶病质。

喉癌症状

根据患有喉癌不同的地方,喉癌有不同的症状。

1)声门癌

由于癌症可以发生在发出声音所必需的声带中,因此从早期阶段就出现诸如声音异常的声音嘶哑(出血)等症状。嘶哑的声音包括低音,嘈杂和嘈杂的声音,嘈杂的声音和令人惊叹的声音。随着癌症的进展,声音嘶哑变得更加严重,并且随着声门变窄,呼吸变得困难。另外,血液可以混合痰。由于症状出现得很早,因此很容易找到癌症。

2)上声门癌

咽喉疼痛,异物感,吞咽食物时疼痛出现在喉咙里。当癌症扩散到声带时,发生声音嘶哑,并且当它进一步发展时,呼吸变得困难。起初,它往往会被推迟,因为它是一种感冒的症状,如喉咙痛和延迟被注意到。

3)下声门癌

它通常在癌症发展之前没有症状,并且当癌症发展时出现诸如声音嘶哑和紧绷的症状。调查结果可能会延迟,因为在他们取得进展之前往往不会被咨询。

如果您有任何这些症状,请尽快访问耳鼻喉科,并将其用于早期检测。

各阶段症状:

Ⅰ、Ⅱ期:声音嘶哑、咽喉部异物感、咳嗽

Ⅲ、Ⅳ期:咽喉部疼痛、呼吸困难、痰中带血、吞咽困难

相关症状解析:

声音嘶哑:是喉癌最早出现的症状,多为持久性,并逐步加重,但声门下癌声音嘶哑的早期症状不显著。

咽喉部异物感:常为声门上癌比较早期出现的症状。

咳嗽:当肿瘤发展到一定阶段,刺激咽喉,产生刺激性咳嗽。

咽喉部疼痛:在癌破溃后,可以出现咽喉部疼痛,有时放射到同侧耳内,为较晚期出现的症状。

痰中带血:发生于癌破溃之后,是常出现的症状。

呼吸困难:是较晚期的症状,说明癌已发展到堵塞喉腔。

吞咽困难:是较晚期的症状,说明癌已经长大压迫到食管。

喉癌复发转移

喉癌转移复发转移是指癌细胞在淋巴或血液流动到其他器官并在那里生长的运动。此外,复发意味着癌症在治疗效果消失后再次出现癌症。

转移的容易程度取决于癌症的位置。虽然已知声门癌在其进展之前不会转移,但是上声门癌和低声门癌更可能转移到淋巴结。它扩散到淋巴结,如果该区域扩散,它可能转移到远处的器官(远处转移)。大多数是转移到肺部,并且不经常发生肝脏和大脑的转移。

1)放射治疗和局部复发手术

由于原则上不能在相同位置重复放射治疗,如果患者在第一次治疗中在放射治疗后复发,则进行手术。另一方面,如果尚未对第一次治疗进行放射治疗,则将考虑包括放射治疗在内的治疗。

2)复发和转移的药物

如果在初始治疗后再次出现并且无法进行手术或者出现远处转移,则可以给予药物治疗。

复发后药物包括顺铂和氟尿嘧啶(5-FU)和西妥昔单抗的三联疗法,以及紫杉醇和西妥昔单抗的双重疗法。如果常规药物治疗无效,也可使用免疫检查点抑制剂nivolumab。

喉癌预防

致病因素

喉癌的主要原因是吸烟和饮酒。吸烟和喝酒越多,发生喉癌的风险就越大。也有其他可能会导致喉癌的发生。

癌的发生目前尚无确切病因,可能是多种因素共同作用导致,相关详细介绍如下:

1.吸烟

吸烟与呼吸道肿瘤关系非常密切。多数喉癌患者都有长期大量吸烟史,喉癌的发生率与每日吸烟量及总的吸烟时间成正比。另外,被动吸烟也可能致癌,不可忽视。吸烟时烟草燃烧可产生烟焦油,其中的苯丙芘有致癌作用,可致黏膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生,使纤毛运动停止,从而致癌。

2.饮酒

据调查,饮酒者患喉癌的危险性比非饮酒者高1.5~4.4倍,尤其是声门上型喉癌与饮酒关系密切。吸烟与饮酒在致癌方面有协同作用。

3.空气污染

工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤。空气污染严重的城市喉癌发生率高,城市居民高于农村居民。

4.职业因素

长期接触有毒化学物质,如芥子气、石棉、镍等。

5.病毒感染

人乳头状瘤病毒(HPV)可引起喉乳头状瘤,目前认为是喉癌的癌前病变。

6.微量元素缺乏

某些微量元素是体内一些酶的重要组成部分,缺乏可能会导致酶的结构和功能改变,影响细胞分裂生长,发生基因突变。

7.放射线

长期放射性核素,如镭、铀、氡等接触可引起恶性肿瘤。

预防和筛查

预防

根据致病因素及研究结果,戒烟,适度饮酒,均衡的饮食,体力活动,适当的形状和感染预防对于预防癌症是有效的。

为了预防喉癌,戒菸并尝试适当饮酒

筛查

癌症筛查的目的是通过早期发现癌症和适当的治疗来减少癌症死亡。在日本,筛查方法由厚生劳动省的“癌症预防优先健康教育和癌症筛查行为指南(2016年部分修订)”确定。

然而,对于喉癌,目前没有医学检查作为指导。如果您有您担心的症状,建议您尽早就诊您的医疗保健提供者。如果您在自愿的基础上接受体检,例如体检,请在接受检查前了解检查的优点和缺点。

检查是针对没有症状的健康人。癌症的诊断和治疗后的检测与此处的筛查不同。

喉癌早期发现

喉癌检查

用喉镜或内窥镜观察喉部,如果怀疑患有癌症,请收集组织并进行详细检查(活组织检查)。另外,进行CT检查,MRI检查,超声波(回波)检查,确认癌的大小和淋巴结,其他器官的转移。

喉癌检查类型

1)喉镜检查

由于喉部不能直接从嘴里看到,所以在嘴后面放一个叫做喉镜的小镜子,观察喉部是否有癌症。

2)内窥镜检查,喉纤维镜检查

将内窥镜穿过鼻子并观察喉部。有时我们使用喉纤维镜来达到同样的目的。几乎没有疼痛,可以比喉镜更详细地检查。

3)活组织检查

对喉部进行局部麻醉,并在用内窥镜等确认的同时收集一部分癌症,并在显微镜下密切观察以确定它是否是癌症。

4)CT检查

通过从身体周围应用X射线,您可以将身体的横截面看作图象。在检查癌症的深度和扩散以及淋巴结转移时这样做。通过注射造影剂并拍照,您可以仔细检查癌症的特征和周围血管的状况。

5)MRI检查

将身体的横截面成图象。癌症组织和正常组织之间的区别比CT检查更清楚,并且不同于CT检查的信息可用于检查癌症的深度和扩散以及转移至淋巴结。

6)超声波(回波)检查

从颈部表面施加超声波,并在回顾摄像头时观察。它主要用于检查宫颈(宫颈)淋巴结转移。

7)肿瘤标志物测试

肿瘤标志物是当癌症潜伏在体内某处时以异常大量产生的物质。根据癌症的类型,有许多类型,通过血液测试来测量。

在喉癌中,目前没有准确的可用于诊断或评价治疗功效的特定肿瘤标志物。

美国喉癌治疗

1)发声的恢复

如果全喉切除术导致语音丧失,则有一种获得替代声音的方法。

(1)食道发声

这是一种振动食道并在排出吸入食道的空气时发出食道的方法。学习需要时间,但是你可以使用双手,因为你不需要夹具,这是一个优点。

(2)电喉

一种通过简单地制作单词的嘴模型并说出它来振动电动振动装置的方法。机械声音使一只手堵塞,但它很容易学习。一旦你有了设备,你可以在医院时开始练习。

(3)分流发声

这是一种连接气管和食道的方法,并将空气从肺部送到食道进行发声。还有一种方法可以通过将设备放在创建的路径上来防止错误,在这种情况下,设备的维护是必要的,但它比食道发声更容易,并且可以在大约10天内学习。

每种方法各有优缺点,因此请选择适合患者的方法。

如果您对此感到担心,请咨询您的医生,护士,语言审核员等。

2)吞咽康复

如果食物和饮料被转移到食道和气管到气管,则可能由于误吸而引起吸入性肺炎。为了防止这种情况,我们将与语言审核员和护士一起进行康复治疗。有一种训练可以加强舌头和喉咙的肌肉以及实际进食的康复。

3)通过颈部解剖恢复症状

为了不加剧肩膀和颈部的症状,接受的指导是一种不会给肩部带来压力并温暖肩部和颈部的生活。此外,训练移动肩部和颈部,训练以加强肌肉等。

喉癌治疗方式选择

治疗将基于标准治疗,包括癌症进展程度,身体状况,年龄,患者偏好等,并将与主治医师一起决定。保持饮食和口语等功能也很重要。

喉癌的治疗取决于癌症的进展程度。在诸如I期或II期的早期阶段,可以仅通过放射治疗或可以离开喉部的手术(喉部保留手术)进行治疗,但是在许多情况下根据患者的情况组合治疗方法。如果它正在进行中,我们通常会进行手术切除所有喉部(全喉切除术),近期用放射线治疗和药物疗法并用的治疗,留声的方法也被使用与喉癌的治疗。

根据喉癌扩散程度进行根除的治疗方法。在与医生讨论您的治疗计划时,请将其作为参考。请结合喉癌分期进行理解并选择合适的喉癌治疗方式。

图2喉癌的治疗选择(Tis,T1)

喉癌治療的選擇(T2)

喉癌治療方案的選擇(T3)

喉癌治療方案的選擇(T4)

喉癌治疗的选择-引入喉癌化疗

喉癌放射治疗及化疗

在放射治疗中,辐射用于破坏癌细胞并消除或减少癌症。为了正确地施加辐射,通常使用防止身体在治疗期间移动的固定装置(壳)。因为你没有切断喉头,你可以留下说出来的能力。辐射还会破坏正常细胞,因此可以每隔一段时间将治疗分成几次,以最大限度地减少其影响。治疗通常需要6至7周。

根据癌症进展的程度,可以单独使用放射疗法,或者可以组合使用放射疗法和药物疗法。

1)放射治疗(单独)

它在诸如阶段I或阶段II的早期阶段进行。通常以每周5次的频率进行分割和治疗。淋巴结是否包括在治疗中取决于癌症的类型。在早期阶段,由于辐射范围窄,它会引起相对较小的副作用,如皮肤发红和发声。

近年来,除了通常的放射疗法之外,当癌症正在发展时,已经开始使用称为强度调制放射疗法(IMRT)的疗法。利用IMRT,可以通过计算机调节来自各个方向的辐射量,因此即使在复杂形式的癌症中,也可以用适当量的辐射照射每个部位。另外,由于可以使对正常细胞的照射最小化,因此即使照射范围宽,也可以期待副作用降低。

2)放化疗

化学放射治疗是一种治疗晚期喉癌的方法,结合药物治疗。联合使用药物可以提高放射治疗的有效性。另一方面,辐射和药物的副作用可以迫使放射治疗停止。声音嘶哑和语音障碍,粘膜炎引起的吞咽困难,皮炎和骨髓抑制等不良反应也很强烈。

●关于喉癌治疗副作用

在癌症进展或治疗后的放射治疗期间,唾液输出量减少,口干,味觉障碍,口腔粘膜炎引起的疼痛,咽,喉,皮肤炎症引起的疼痛等。经常看到,经常减少进食和吞咽功能。你也可能感到疲倦或虚弱。咽部和喉部的干燥继续作为后遗症,并且通常感觉眼睑的眼泪变得更糟或眼睑粘连。

为了避免因副作用而停止治疗,我们有时会进行称为支持治疗的治疗,以尽量减少副作用。

(1)对放射性皮炎的反应

使用柔软剂通过放射治疗滋润受损的皮肤组织。

(2)对口腔炎/粘膜炎的反应

当通过放射疗法观察到口腔炎和粘膜炎时,可以使用药物作为疼痛的治疗。

(3)口腔护理

根据治疗,可能由于口腔中存在细菌而发生感染。为了防止这种情况,保持口腔清洁和潮湿的环境是有效的,例如轻柔刷牙而不会刺激粘膜,漱口或大量饮水。另外,让我们定期接受牙科医生的检查和检查。口腔护理不仅用于放射治疗,还用于手术和药物治疗。

(4)胃瘘的构建

将管直接从胃的皮肤放置到胃被称为“胃瘘的构造”。还可以在放射治疗之前产生胃瘘,以避免由于诸如口腔和咽的粘膜炎的副作用而不能从口中适当地摄取营养和药物,这可以防止治疗继续。有。如果需要,可在治疗期间和治疗后将营养和药物直接放入胃中。当治疗结束并且您可以从嘴里吃足够的食物时,您可以移除您已经留置的管。通常,如果拉出孔,孔将自然关闭。

喉癌手术治疗

有两种类型的手术:部分离开喉部的“喉部保留手术”和“全喉切除术”,可以切除所有喉部。我们会尽可能地做喉保留手术以留出说话的能力,但如果癌症过于先进而无法摆脱,我们将进行全喉切除术。

1)手术类型

(1)喉部保存手术

通过移除喉部的一部分,根据癌症的大小和位置,您仍然可以在手术后发出一些声音。如果您有各种外科手术并且您只想在声带或上声门中留在表面,您可以使用激光去除癌症,同时从口腔检查(内窥镜或口腔切除)。根据您所处的位置或进展情况,您可能需要进行“部分喉切除术”或“全喉切除术”以通过切割颈部来消除癌症。

(2)全喉切除术

通过完全切除喉部,您将无法在术后手术前发出同样的声音。如果喉部被移除,与喉部连接的咽部将处于打开状态,因此应关闭该部分。但是,由于这个过程会导致气管从鼻子和嘴里流失,所以必须在颈部做一个呼吸孔(永久性气管孔)。

(3)宫颈夹层

当淋巴结转移时,这是一种通过手术切除周围组织转移的淋巴结的方法。移除范围取决于癌症的状况。如果淋巴结没有转移(预防性切除),也可以进行颈部解剖。在尽可能多地留下血管和神经的情况下进行手术,但根据癌症的状态,可能无法离开它们。

2)手术后遗症

根据喉切除术和颈部解剖而变化。

(1)喉部保留术后的后遗症

在早期阶段,对声音的影响很小,因为切出的范围很小,但是当切除宽范围或取决于癌症的位置时,声音可能难以发出。此外,你必须小心,因为它很容易导致食物和饮料落入气管而不是食道。

(2)全喉切除术的后遗症

手术后你不能立即说话以摆脱所有的喉头,但有一些发声,你将能够通过训练说话。此外,由于食道和气管完全分离,因此不必担心误吸。然而,在使用小肠的一部分重建食道的“自由空肠移植”的情况下,移植部分的食物停滞,或者连接部分变窄(包皮环切),可能难以吞咽并可能导致食物回流。在这种情况下,进行手术以打开变窄的部分,并且设计膳食的内容和如何进食。

(3)颈部夹层的后遗症

根据手术范围,可能难以抬起手臂,或者您可能会出现颈部和肩部紧绷和疼痛等症状。如果你不动,疼痛和肩膀可能继续移动。此外,还有与神经接触的淋巴结,并且可能发生颈部和肩部麻痹。在这种情况下,将进行康复以缓解这些症状。

在II期后进行“放化疗”,主要在IV期进行“引入化疗”,对复发和远处转移进行药物治疗。

2)放化疗”

1)诱导化疗

在进行放射治疗和手术时,在这些治疗之前进行药物治疗。

诱导化疗包括PF与顺铂和氟尿嘧啶(5-FU),以及TPF与PF加多西紫杉醇。

另外,在诱导化疗后的放射治疗期间,可以组合使用分子靶向药物以增强治疗效果并保护喉部。

2)药物治疗复发和远处转移

(1)分子靶向药物

通常,使用西妥昔单抗。西妥昔单抗可以与顺铂或氟尿嘧啶(5-FU)组合使用。

(2)免疫检查点抑制剂

Nivolumab用于喉癌。正在考虑副作用,因为该药物刚刚获得批准。(日本信息截至2018年6月)

日常生活及复查

日常生活

在医疗期间照顾您的身体状况非常重要。让我们记住一个正常的生活,均衡的饮食和适度的运动。但是,如果您身体不好,则不允许。让我们在咨询医生的同时开始。治疗后休息一段时间后,需要积极练习恢复功能。通过许多肌肉和神经的复杂工作,可以说话,吞咽和进食。尽可能多地使用你的喉咙,同时结合手势,手势,用笔记写笔记等。说话也可以帮助缓解吞咽。

如果您进行了喉部保留手术,选择适合吞咽康复阶段的食物非常重要。由于饮食本身就是康复,在咨询医生的同时尝试各种餐食。

如果您进行了全喉切除术,请将颈部孔(永久性气管孔)保持呼吸清洁,每天用湿毛巾擦拭气管,并盖上纱布以防止其干燥必须保持不干燥,例如吸入和吸入。此外,必须注意防止热水在洗澡时进入气管。让我们在合理范围内研究发音方法的实践。

此外,那些接受全喉切除术的人被归类为3级肢体残疾,所以如果您按照认证程序,您将能够得到当地政府的帮助。援助的内容因城市而异,但有电喉的购买协助,传真,吸痰装置和运输的票价折扣。申请之后,到授权需要2个月左右,但是因为从手术当天可以进行申请手续所以在住院之前有获得文件等的准备是好的。请咨询您居住的城市。在不明白的时候,让和癌症咨询支持中心商谈。

定期去医院接受检查和检查,以确认治疗后的身体状况和是否存在转移,癌症复发。即使在早期检测到转移或复发,也可以选择包括手术在内的各种治疗,并且可以预期更高的治疗效果。

复查

尽管喉癌经常在治疗后2年内复发,但随后复发的频率将逐渐下降。访问间隔取决于病情,但在治疗后2年内,需要每月或两个月连续就诊一次,并且必须进行至少5年的随访。在住院时,将进行内窥镜检查和颈部触诊。因为检查的间隔和检查内容根据患者的情况而有所不同,所以在咨询负责医生的同时去医院。

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