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硬膜下血肿

人体的脑组织表面覆盖着三层膜,从外到内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。硬膜下血肿 (subdural hematoma) 是指位于硬膜和脑组织之间的血管发生破裂,形成血肿。导致硬膜下血肿最主要的原因是头部外伤。少量血肿时,患者可能没有症状,随着血肿越积越多,对脑组织的压力增加,引起一系列症状。硬膜下血肿的症状通常包括头痛、行为改变、头晕、恶心、呕吐、淡漠、癫痫发作、嗜睡等。如果血肿使颅内压力极度升高的话,可以使患者丧失意识甚至死亡。急性硬膜下血肿出血速度快,血肿迅速增大​​​​​​。患者可能立刻丧失意识,陷入昏迷​​​​​​​。慢性硬膜下血肿出血速度慢,常见于老年人,原因是老年人有不同程度的脑萎缩,萎缩的脑组织牵拉颅内的小静脉,导致静脉被撕裂,形成血肿​​​​​​​。硬膜下血肿的治疗方法取决于血肿的严重程度。一些硬膜下血肿病人出血可以自行停止并恢复。一些患者需要接受外科手术治疗,目的是减轻血肿对脑组织的压力,通常有钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术三种手术方式​​​​​​​。急性硬膜下血肿通常预后较差,一部分存活患者可能遗留永久性的神经功能障碍。没有意识丧失或意识丧失持续时间较短症状、没有或很少有神经系统症状、年龄小于 50 岁、没有大量饮酒、没有其他脑损伤和快速接受治疗的患者通常恢复较好​​​​​​​。慢性硬膜下血肿通常恢复较好,大多数患者能够恢复正常的功能​​​​​​​。
脑

就医

何时应就诊?

硬膜下血肿可能危及生命,如果在头外伤之后出现下述表现,应该立刻去医院就诊:

  • 意识丧失
  • 持续头痛
  • 恶心、呕吐、无力、视物模糊、走路不稳

即使是轻微的头部外伤,一些风险较高的人群也可能发生硬膜下血肿,下述人群在轻微头部外伤的情况下,也应该立刻去医院就诊,检查有无硬膜下血肿:

  • 老年人
  • 正在服用抗凝药物的人
  • 有凝血疾病的人
  • 有大量饮酒史的人

就诊科室

  • 神经外科

医生是如何诊断硬膜下血肿的?

硬膜下血肿的评估和诊断包括:采集病史、体格检查、影像学检查等[2]

  • 采集病史:包括询问症状出现的时间、症状的特点,有没有头部外伤史、最近有没有服用抗凝药物、有没有凝血疾病等情况[1]。
  • 体格检查:检查头部外伤情况。神经系统检查主要观察肌肉力量、感觉、反射等,判断有没有局部神经受损的表现。
  • 影像学检查:影像学检查是观察血肿部位和大小的最佳方法[2]
    • 头部 CT 和核磁共振能够建立脑部的图像,发现硬膜下血肿。核磁共振发现硬膜下血肿优于 CT。CT 的优点是能够更迅速地检查患者,另外很多医院都配有 CT 检查。
    • 对个别患者,比如怀疑有动脉瘤或其他血管问题时,需要做血管造影检查来诊断硬膜下血肿,医生会在患者腹股沟的一根动脉内插入管子,把管子推送到颈部和脑部的动脉,之后注射造影剂,在 X 线下可以观察动脉和静脉的血流情况,帮助诊断硬膜下血肿[1][2]。

医生可能会问的问题?

  • 有哪些异常的症状?
  • 首次出现这些症状是什么时候?
  • 这些症状对你有什么影响?
  • 哪些情况能改善这些症状?
  • 哪些情况会恶化这些症状?
  • 最近有没有头部外伤?
  • 是否有凝血疾病?
  • 最近有没有吃抗凝药物,比如华法林?
  • 平时是否大量饮酒?
  • 是否去其他医院就诊过,做了哪些检查,检查结果是什么?
  • 服用过哪些药物,效果怎么样?

需要咨询医生的问题?

  • 我的这些症状是什么引起的?
  • 我需要做哪些检查?
  • 我的病情严重吗,会不会越来越差?
  • 都有什么治疗方法,各有什么利弊?
  • 您推荐怎么治疗?
  • 这些治疗会出现什么副作用?
  • 治疗有哪些需要注意事项?
  • 如果治疗没有效果,我该怎么办?
  • 手术后血肿会不会复发?
  • 手术后应该注意些什么?
  • 手术会不会有后遗症?

日常

为了促进早日恢复,日常生活中应该注意休息、按医嘱服药、避免饮酒等。从事一些活动,比如近距离接触的体育运动、驾车、操作大型机器等,需要事先征得医生的同意[2]

生活中有什么注意事项?

  • 保证夜间有充足的睡眠,白天感觉疲劳时,尽量多休息。
  • 当感觉病情有所改善时,可以恢复日常的活动。
  • 不要参加近距离接触的体育运动,除非得到医生的允许。
  • 在开始驾车、骑自行车或操作大型机器前,应该征询医生的意见。硬膜下血肿引起的脑损伤可能减慢患者的反应速度,在从事上述活动时,可能带来危险。
  • 按照医嘱服药。
  • 不要自行服用其他药物,服药前应该征得医生同意。
  • 不要饮酒,饮酒不利于患者的康复,另外饮酒可能增加你再次受伤的风险。
  • 患者在做出重要的决定前,请跟家人商量。

硬膜下血肿介绍

人体的脑组织表面覆盖着三层膜,从外到内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。硬膜下血肿 (subdural hematoma) 是指位于硬膜和脑组织之间的血管发生破裂,形成血肿[1][2]

  • 导致硬膜下血肿最主要的原因是头部外伤[1]
  • 少量血肿时,患者可能没有症状,随着血肿越积越多,对脑组织的压力增加,引起一系列症状[1]
  • 硬膜下血肿的症状通常包括头痛、行为改变、头晕、恶心、呕吐、淡漠、癫痫发作、嗜睡等[1]。如果血肿使颅内压力极度升高的话,可以使患者丧失意识甚至死亡[1]
  • 急性硬膜下血肿出血速度快,血肿迅速增大[1][3]​​​​​​。患者可能立刻丧失意识,陷入昏迷[1]​​​​​​​。
  • 慢性硬膜下血肿出血速度慢,常见于老年人,原因是老年人有不同程度的脑萎缩,萎缩的脑组织牵拉颅内的小静脉,导致静脉被撕裂,形成血肿[1]​​​​​​​。
  • 硬膜下血肿的治疗方法取决于血肿的严重程度。一些硬膜下血肿病人出血可以自行停止并恢复。
  • 一些患者需要接受外科手术治疗,目的是减轻血肿对脑组织的压力,通常有钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术三种手术方式[1]​​​​​​​。
  • 急性硬膜下血肿通常预后较差,一部分存活患者可能遗留永久性的神经功能障碍。没有意识丧失或意识丧失持续时间较短症状、没有或很少有神经系统症状、年龄小于 50 岁、没有大量饮酒、没有其他脑损伤和快速接受治疗的患者通常恢复较好[3]​​​​​​​。
  • 慢性硬膜下血肿通常恢复较好,大多数患者能够恢复正常的功能[3]​​​​​​​。

美国硬膜下血肿治疗

硬膜下血肿的治疗方法取决于血肿的严重程度。一些硬膜下血肿患者出血可以自行停止并恢复,一些患者需要接受外科手术治疗,清除血肿,减轻对脑组织的压力[1]

硬膜下血肿是如何治疗的?

仅有轻微症状的小型硬膜下血肿

  • 医生可能建议患者不进行特别的治疗,只需要注意观察、定期复诊[1]
  • 患者可能需要进行多次影像学检查,目的是监测血肿的动态变化,血肿有没有改善[1]

症状更严重或危险的硬膜下血肿

  • 一般需要开颅手术来减轻血肿对脑组织的压迫[1]。通常有三种手术方法:钻孔引流术、开颅血肿清除术、去骨瓣减压术[1]
  • 钻孔引流术是在硬膜下血肿对应的颅骨处钻一个孔,从孔中把血肿吸出来[1]
  • 开颅血肿清除术:这种方法可以充分的暴露血肿,使血肿清除的更加彻底,大大减少了术后复发[4]
  • 去骨瓣减压术:目的是让受损的脑组织有膨胀的空间,避免脑内压力太大,使脑组织发生不可逆的破坏,产生永久性的神经功能障碍。不过,这种术式在硬膜下血肿的治疗中应用较少[1]
  • 手术的并发症包括血肿复发、颅内积气、术中蛛网膜破损、血肿腔积液、术后癫痫[5]
  • 严重患者可能还需要应用呼吸机和其他支持生命的治疗[1]
  • 对有凝血疾病或正在服用抗凝药物的患者,还需要改善凝血问题,处理方法包括服药、输入血液制品、应用逆转抗凝药的作用等[2]。例如,如果在服用抗凝药物华法林期间发生硬膜下血肿,医生可能给患者应用维生素 K 和冰冻血浆,目的是尽快逆转华法林的抗凝作用,避免血肿进一步扩大[2]

导致硬膜下血肿的因素

硬膜下血肿的病因通常是头部外伤,但有部分患者自述并无头部外伤史[1][5]

硬膜下血肿的发病原因是什么?

  • 急性硬膜下血肿最常见原因是头部外伤,例如摔伤、交通事故、被攻击受伤。对头部突然的外力作用导致脑组织表面的血管撕裂,引起急性硬膜下血肿。有凝血障碍和正在服用抗凝药物者更容易发生硬膜下血肿,有出血倾向者受到较轻的头部外伤就可能引起硬膜下血肿[1]
  • 慢性硬膜下血肿:小静脉破裂后导致硬膜下血肿,可能数天或数周才出现症状。老年人发生慢性硬膜下血肿的可能性大,因为老年人有脑萎缩,可以导致颅内的小静脉受到更明显的牵拉,更容易引起小静脉撕裂[1]

硬膜下血肿有哪些危险因素?

  • 有凝血疾病[1]
  • 正在服用抗凝药物[1]
  • 老年人[2]
  • 酗酒[2]

硬膜下血肿症状

硬膜下血肿有哪些症状?

硬膜下血肿的症状主要取决于出血的速度,小血肿可能没有任何症状。随着血肿越积越多,对脑组织的压迫增加,患者可以出现一系列临床症状[1]

  • 硬膜下血肿的症状通常包括头痛、行为改变、头晕、恶心、呕吐、淡漠、癫痫发作、嗜睡等[1]
  • 头部受外伤时,发生急性硬膜下血肿,突然大量的出血可以使病人立刻丧失意识,陷入昏迷[1]​​​​​​​。
  • 部分患者在头部外伤后几天内没有什么异常,但是逐渐出现意识模糊,之后丧失意识,这种情况下的出血速度较慢,硬膜下血肿逐渐增大(慢性硬膜下血肿)[1]​​​​​​​。针对出血速度非常缓慢的血肿,患者可能在出血 2~3 周之后才出现明显的症状[1]​​​​​​​。
  • 不同患者的症状可能差别很大。除了血肿的体积之外,患者的年龄和其他疾病也影响到症状[1]​​​​​​​。

硬膜下血肿有哪些危害?

急性硬膜下血肿的预后通常较差,部分患者即使及时接受手术治疗也最终死亡,原因是在通常情况下,头部受伤不仅引起了硬膜下血肿,还导致了脑内其他部位的损伤,因此病情较重。有些患者即使存活下来,也有可能遗留永久性的神经功能障碍[3]

硬膜下血肿预防

预防硬膜下血肿的关键是预防或尽可能减少头部受伤的机会:

  • 佩戴头盔:在做一些近距离接触的运动、骑车、滑雪、骑马、滑冰、滑板或可能导致头部受伤的运动时,应当佩戴头盔,避免头部受伤[2]
  • 系好安全带:驾驶汽车或摩托车时,确保自己和孩子都系好安全带[2]
  • 保护好儿童:汽车要配备儿童安全座椅,注意加强桌角和楼梯的防护,防止儿童受伤。比较重的家具要固定到墙上,防止家具倾倒。告诉儿童不要攀爬不安全或不稳的物体[2]
  • 不要大量饮酒,以免受伤[3]
  • 如果你的工作需要在高处操作,注意佩戴安全装备,以免意外跌落[3]
  • 定期检查视力,视力差会增加跌倒或其他受伤的风险[3]
  • 如果你是老年人,应该注意家中不要有会使你跌倒的危险物品。如果走路不稳的话,应考虑使用拐杖或助行器[3]
  • 如果在运动中受到头部外伤的话,在完全恢复之前不要再次运动[3]
  • 注意一些抗血小板药物和抗凝药物可能增加出血的风险,例如阿司匹林、氯吡格雷、肝素、华法林[3]

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