颅内损伤风险的临床评价

颅内损伤风险分三度：轻度、中毒及重度：

哪些情况需要及时就医^[3]

• 颅脑外伤后患者均应该及早去医院完善检查，接受诊治。
• 中度及重度颅内损伤风险的患者应该尽快就诊。
• 若患者符合以下院外观察指标，在了解风险的情况下可以院外观察:
  • 颅脑 CT 正常
  • 初次检查 GCS 不小于 14 分
  • 未满足高度风险的标准
  • 未满足中度风险的标准
  • 病人当时神经系统功能正常（对受伤事件遗忘是可以接受的）
  • 有清醒可负责的成年人监护病人
  • 病人在必要时能够方便地回到医院急诊室
  • 没有伴随复杂的情况，如可疑家庭暴力、儿童虐待等
• 症状较轻的患者伤后未就诊的患者，或者院外观察的患者如出现以下情况，应尽快前往急诊就医：
  • 头部外伤后出现意识不清、嗜睡不易唤醒、糊涂、定向力丧失
  • 情绪改变，行为异常
  • 言语含糊
  • 一侧上肢或下肢活动不灵或感觉丧失
  • 持续或进行性加重的头痛
  • 行走时失去平衡
  • 持续呕吐
  • 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小
  • 癫痫（痉挛或抽搐发作）
  • 受伤部位肿胀明显加重

就诊科室：

• 神经外科

医生如何诊断颅骨骨折？

• 直接暴力外伤史；
• 典型的临床症状及体征；
• 实验室检测：
  • 血常规：了解机体对创伤的反映情况，有无继发感染，血红蛋白及血细胞比容持续下降提示出血严重；
  • 脑脊液常规：对于可疑脑脊液漏的患者，收集耳、鼻流出液进行脑脊液常规，葡萄糖定量测定；
• 影像学检查：
  • 颅脑 X 线平片：X 线确诊率仅 50%；
  • 颅脑 CT，对颅底骨折的诊断价值更大，不但可以了解视神经管、眶内有无骨折，还可了解有无脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤、气颅等情况；
  • 颅底高分辨 CT（HRCT）：有助于骨折部位精确定位；
  • MRI T2 加权像有助于发现脑脊液漏漏口位置。

医生可能询问患者哪些问题？

• 何时受伤？
• 如何受伤？
• 受伤后出现什么症状？
• 症状是持续加重还是维持稳定？
• 受伤后是否出现意识丧失，意识丧失持续时间？
• 是否出现糊涂、定向力丧失、记忆力丧失、恶心呕吐、失去平衡、偏侧肢体活动不灵等症状
• 以及过敏史、长期用药史、既往病史及月经史等

颅脑术后患者应如何护理？

同“头皮损伤”章节

颅底骨折合并脑脊液漏患者的护理^[1][2][3]：

颅底骨折合并脑脊液漏患者，首先给予对症治疗，绝大多数漏口会在伤后的 1~2 周内自行愈合，此阶段家属及患者应注意以下几点：

• 头高位休息
• 绝对卧床
• 避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕
• 不堵塞及冲洗破口处

颅骨骨折在脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤中较为常见，多见外伤，在脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤' target='_blank'>闭合性脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤中发生率约 15%~40%。当外界暴力直接或间接的作用颅骨时，颅骨发生弹性形变超过自身限度，导致正常结构发生改变。颅骨骨折可依据骨折是否与外界相通分为闭合性及开放性骨折；依据骨折的形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞型骨折；依据骨折发生的部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅骨骨折损伤的重要性不在于骨折本身，在于同时合并脑膜、血管、脑组织及颅神经的损伤。

• 颅骨骨折往往是由于外力使颅骨发生超过自身弹性限度的变形造成，骨折发生及骨折类型由多种因素共同决定。
• 单纯颅骨骨折并无特殊临床表现，可见局部头皮挫伤或血肿，凹陷性骨折时查体可触及颅骨凹陷。
• 颅骨骨折易合并有脑膜、血管、脑组织和颅神经的损伤，并可继发颅内感染、脑脊液漏、出血及局部脑组织或脑神经受压的症状（如肢体瘫痪、癫痫等）。
• 颅脑外伤后患者原则上应该尽快去医院完善检查。症状较轻的患者伤后未就诊的患者，或者院外观察的患者，但若出现神经系统症状或体征，应尽快前往急诊就医。
• 医生将依据外伤史、临床症状及体征，结合实验室检验及影像学检查作出诊断。
• 颅骨骨折应根据病人临床症状的不同而有不同处理。

若出现脑脊液漏、颅内积气及伴头皮裂伤等开放性颅骨骨折的患者，治疗应按“脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤' target='_blank'>开放性脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤”进行处理。本章节着重讨论闭合性颅骨骨折的治疗。

颅盖骨骨折^[2]

• 线形骨折
  • 单纯颅盖骨线形骨折本身无须特殊处理；
  • 骨折线经过硬脑膜血管沟（脑膜中动脉）、静脉窦（横窦），可能导致硬膜外血肿的发生，此时患者可能表现出逐渐失去意识，或者出现中间清醒期（昏迷后突然清醒，后再次陷入昏迷），因为颅内压增高引起头痛、恶心、呕吐等，还可能出现局灶神经系统体征如肢体活动不灵、感觉异常、言语不清等等，此时医生会安排伤者尽快进行手术处理。
• 凹陷性骨折
  • 非手术治疗：非功能区且凹陷小于 1cm 的骨折，无临床症状者无须手术治疗，随诊观察即可；新生儿凹陷性骨折医生尽量采用非手术复位方法进行复位，如采用胎头吸引器于骨折处负压吸引的方法。
  • 手术治疗：出现以下症状时，您的医生会建议您手术处理，依据症状的轻重，选择急诊手术或者择期手术，下表列举了需要手术的情况以及对应的处理方法：

颅底骨折^[1][2][3]

• 非手术治疗：
• 单纯颅底骨折无须特殊治疗，但如果合并脑脊液漏时，医生可能采取一些处理以防止颅内感染，例如静脉或肌内注射抗生素，为防止感染，医生可能不对伤口进行堵塞或冲洗，如非必要不行腰椎穿刺术。
• 手术治疗：

当出现以下这些情况时，可能需要手术治疗：

• 当保守治疗并观察 1 个月，脑脊液漏仍未痊愈的情况下，医生将在应用抗生素前提下进行开颅手术，修补硬脑膜，封闭漏口；
• 当受伤后出现视力减退，提示骨折片挫伤或血肿进行性压迫视神经，医生会进行手术治疗，争取在 12 小时内行视神经探查减压术。

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骨折的分类：

• 按骨折形态分类：线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞型骨折。粉碎性骨折多呈凹陷型，可理解为凹陷性骨折的特殊类型。洞型骨折多见于火器伤如枪伤。
• 按骨折部位分类：颅盖骨骨折与颅底骨折。
• 按照创伤性质分类：颅骨骨折端头皮是否破裂，骨折是否与外界交通相区别，分为闭合性骨折与开放性骨折。颅底骨折一般为闭合性骨折，但若同时伴硬膜外破损，引起脑脊液漏、颅内积气，则为内开放性骨折。

颅骨骨折的致伤机制？

• 外力作用于头部的瞬间，颅骨发生弯曲变性，在外力作用消失瞬间，颅骨回弹。当颅骨发生变性超过它的弹性限度时，骨折便会发生。
• 颅骨遭受外力打击时是否造成颅骨骨折，是由下列因素共同决定的：
  • 遭受暴力的大小和方向：
  • 致伤物大小和性质
  • 接触面积的大小
  • 受力点的解剖特点：前面三点比较容易理解，外力作用的位置，即受力点处的解剖结构与骨折的发生也是密切相关。用激光全息干涉法研究颅骨受力时的变形情况，发现同样外力作用下，以颞鳞部变形最大，额骨正中变形最小。外力作用颅盖部位 时，循颅骨的内外板传达骨质较薄的颅底，可出现颅盖完好而颅底眶板骨折现象。^[5]
• 颅骨骨折的形态与范围大小则取决于以下因素：
  • 最主要取决于致伤物的大小，性质，与颅骨接触时的速度：如致伤物质地硬，体积大，速度慢，常引起线形骨折；体积大，速度快则造成凹陷性骨折；体积小，速度快时常着力点部位的凹陷性骨折，严重时可伴穿透性脑损伤' target='_blank'>颅脑损伤；
  • 暴力作用的方向密切相关。当近于垂直的暴力作用与颅盖部常引起着力点出凹陷性骨折或粉碎性骨折，而斜向或近于切线的外力，常引起线形骨折。
  • 还与伤者年龄及头部遭受暴力时的运动状态有很大的关系。

颅盖骨折的临床表现^[1][2][3]

• 颅盖骨骨折一般分为线形骨折和凹陷性骨折两种类型
• 线形骨折
  • 线性骨折的无特殊临床表现，局部头皮可有挫伤或血肿
  • X 线上骨折线呈线状或星形放射状，边缘清晰、锐利，宽度约数毫米。走行与外力作用方向一致，多数线形骨折为颅骨全层骨折，少数为内板断裂。
  • 外伤性骨缝分离是线形骨折的特殊类型，多见于人字缝。
  • 闭合性线形骨折最为多见，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在位置时，提示可能撕破硬脑膜或脑膜血管，可能引起硬脑膜外血肿。
  • 开放性线性骨折时，头皮撕裂伤使得骨折部位暴露，夹杂头发与如泥沙等异物污染，导致感染或颅内积气。
• 凹陷性骨折

凹陷性骨折好发于额骨及顶骨，多为全层凹陷，少数为仅为内板凹陷。成人多为凹陷性或粉碎性骨折，婴幼儿颅骨质软，着力点可呈乒乓球样凹陷性骨折。典型临床表现如下：

头皮血肿：受力点见头皮血肿或挫伤

局部颅骨下陷：局部可触及颅骨下陷，在X线平片上可见陷入骨折片边缘呈环形或放射形，骨折片部分或完全地与颅盖骨分离、错位，骨折片陷于脑膜与颅骨之间。

神经功能障碍：当骨折片下陷较深，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织，出现偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等症状，大面积骨折时，游离骨片陷入颅腔使颅腔缩小，颅内压增高，可能出现恶心、喷射样呕吐等症状。

颅底骨折的临床表现片^[1][2][3]

• 暴力作用于颅底时可引起颅底骨折，常呈线状，其走行方向与力的作用方向一致。依据骨折发生的部位分为颅前窝、颅中窝及颅后窝骨折。
• 颅底结构复杂，接近气窦，有许多脑底部大血管和脑神经经过。
• 颅底骨折容易出现以下症状：出血（耳、鼻出血或皮下粘膜下瘀斑）、脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉-海绵窦瘘等。
• 硬脑膜与颅前窝、颅中窝黏连紧密，不易发生硬脑膜外血肿。
• 理解颅底骨折的临床症状，需要熟悉颅底的解剖结构。颅前窝主要由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、体等组成；颅中窝主要由蝶骨体、蝶骨大翼、颞骨岩部、鳞部等组成。
• 下表总结一些重要的解剖结构和对于结构损伤时可能出现的症状：

• 对于颅脑外伤后，症状很轻，未及时医院就诊的患者，注意外伤后 24 小时内不要应用以下药物，以免掩盖或加重症状^[3]：
  • 作用强于扑热息痛的镇静安眠药；
  • 阿司匹林等抗血小板药物；
  • 其他抗炎症药物等。