出现哪些表现需要及时就诊？

脑干出血病情凶险、死亡率高，出现下列情况时应立刻就诊：突发持续性头痛，伴有意识丧失或恶心呕吐、言语不清、肢体麻木无力等。

就诊科室

• 神经内科
• 神经外科

如何诊断脑干出血？

突发急性起病的复视、言语不清、肢体无力等，尤其伴有头痛、呕吐、血压明显升高、昏迷时，高度提示脑干出血。

影像学是诊断脑干出血的主要依据，医生常用的检查如下：

• 头部 CT：为急诊时医生的首选检查，一旦发现脑干部位高密度影，结合脑干出血的相应表现，即可确诊；
• 头部磁共振（MRI）：急性期血肿，MRI 显示不如 CT 清楚；当血肿完全形成时，MRI 显示比 CT 清楚。因此，CT 和 MRI 对脑干出血的诊断有很强的互补性。
• 脑血管造影：可显示脑血管的位置、形态、分布，有助于明确动脉瘤' target='_blank'>脑动脉瘤、血管畸形' target='_blank'>脑血管畸形等脑干出血的病因。
• 脑脊液检查：在没有条件进行 CT 检查时，对于病情不太严重、无明显颅内压升高的患者，医生会进行腰椎穿刺，检查脑脊液。脑出血时，脑脊液压力常升高，呈均匀血性。
• 血液化验：需进行血常规、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血电解质等检查，明确全身情况及有无血液相关疾病。

医生可能会询问哪些问题？

• 以往是否有高血压病？
• 如有高血压病，是否曾服用降压药物？血压控制得怎样？
• 以往是否服用华法林、阿司匹林等抗栓药物？
• 以往是否有糖尿病、高脂血症等？
• 以往是否吸烟、酗酒？

患者和家属可以咨询医生哪些问题？

• 是什么原因引起的脑干出血？
• 需要接受哪些治疗？
• 死亡风险高吗？
• 是否会留有后遗症？
• 肢体无力等功能如何恢复？
• 以后的生活中，需要注意哪些事项？

• 监测并合理控制血压；
• 如需服用抗栓药，应咨询医生，明确方案；
• 戒烟限酒、控制体重；
• 定期复查。

脑干出血即脑干部位的脑血管出血，致残率、致死率高，是神经科的急重症。脑干出血约占脑出血的 10%，绝大部分为脑桥出血，偶尔见中脑出血，延髓出血极为罕见。

• 脑干出血的典型表现为头痛、恶心呕吐，伴言语不清、肢体无力等，严重者出现昏迷。
• 长期高血压造成的血管慢性损害是最常见的病因。
• 怀疑脑干出血者需尽快到急诊科就医，接受头部 CT 等检查，并进行严格监护和治疗。
• 治疗上，除卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧等一般措施外，还应进行脱水降颅压、调控血压治疗，必要时行外科手术，以清除血肿、降低颅内压，挽救生命。病情稳定后，可积极进行康复治疗。
• 日常生活中，应严格控制血压、血糖等，保持良好的生活方式。
• 预防方面，应控制危险因素，如管理好血压、血糖、血脂等，避免情绪激动或过于劳累。

共同作者：中国医科大学航空总医院神经内科 刘丽娟医生

脑干出血应如何治疗？

脑干出血的治疗主要包括如下措施：

一般治疗

主要是支持治疗、生命体征监护，具体包括：

• 卧床休息：一般应卧床休息 2～4 周，避免情绪激动、血压升高。
• 保持呼吸道通畅：护士会将昏迷患者的头歪向一侧，以便口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠，阻塞呼吸道。护士会随时吸出患者口腔内的分泌物和呕吐物，必要时，医生会行气管切开，辅助机械通气。
• 吸氧：医生常会给有意识障碍及缺氧的患者吸氧，以改善缺氧状况。
• 鼻饲：护士常会对昏迷或有吞咽困难的患者进行鼻饲，以免进食水时发生误吸。鼻饲方法为，将一根塑料管经鼻插入胃中，用注射器将流质食物直接注入胃内。
• 对症治疗：医生可能会对过度烦躁不安的患者用镇静药物，对便秘患者用缓泻剂。
• 预防感染：护士会通过口腔护理、吸痰等方法来减少呼吸道感染，通过膀胱冲洗来减少导尿所致的泌尿系统感染。对于昏迷患者，医生可能会考虑应用抗生素，预防感染。
• 严密观察病情：患病期间，护士会监测患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等生命体征。

降低颅内压治疗

脑干出血后，血肿会占据一定的颅内空间，血肿周围脑组织的水肿也会有一定的占位效应，导致颅内压升高。这是脑干出血患者死亡的主要原因。

• 降低颅内压治疗以静脉滴注渗透性脱水药甘露醇为主，一般应用 5～7 天。
• 还可联合应用利尿剂呋塞米，以增加疗效。
• 甘油果糖脱水作用温和，没有反跳现象，医生可能会选用。
• 抬高床头约 30°，可增加颈静脉回流，有利于减轻脑水肿，降低颅内压。

血压调控

急性脑出血患者常伴有明显的血压升高，增加致残、致死风险。适当降低血压可降低血肿扩大的发生率，也不会增加不良反应。医生常用静脉或口服降压药控制血压。

• 常用的静脉降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；
• 常用的口服降压药物：长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（如氯沙坦）、β₁ 受体阻滞剂（如美托洛尔）等。

防治并发症

脑干出血可能出现的并发症有肺部感染、应激性溃疡、中枢性高热，需要积极防治，改善预后。

• 加强口腔护理、吸痰、保持呼吸道通畅、酌情应用抗生素等措施，能一定程度降低肺部感染的发生率。
• 出血早期应用质子泵抑制剂（一类抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑），可一定程度预防应激性溃疡的发生。
• 如病变累及体温调节中枢，可能引起 39～40℃ 的高热，医生会采用物理降温予以对症治疗。

康复治疗

病情稳定尽早开始康复治疗，以促进全身功能障碍的恢复，改善生活质量。康复治疗包括如下措施：

• 体位护理：将瘫痪肢体放置在与挛缩倾向相反的功能位置：肩关节屈曲、外展，肘关节伸展，腕关节略背伸，手指伸展或微屈，下肢稍屈膝、屈髋，踝关节置中位。尽可能多取患侧卧位，可增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫肢体、减少痉挛。勤翻身，预防压疮、深静脉血栓的形成，避免肺部感染。
• 患体按摩：按摩要从肢体的近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢而快，反复进行；同时配合涌泉穴、劳宫穴、合谷穴、曲池穴等穴位的按摩，2 次/日，15～30分钟/次，防止肌肉萎缩。
• 被动运动与主动运动：被动运动应在肢体按摩后，全关节范围内活动上下肢各个关节，2 次/日，30分钟/次。从肢体近端关节到远端关节，从大关节到小关节，活动幅度由小到全范围，每个关节活动 3～5 回。当患者生命体征平稳后及时开展主动运动。
• 语言康复训练：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。从发音器官训练开始到发单音节、单字、单词，认人、物品名称，反复读、认，巩固效果。同时利用各种刺激法，强化应答能力，根据失语不同类型及程度给予针对性指导。家属应耐心协助，不宜过急，对患者的每一个进步都表示肯定。
• 肢体功能锻炼：卧床期间，鼓励患者做主动活动。站立练习时，最开始可在有依靠的情况下站立，如背靠墙、扶拐等，每次 10～20分钟，同时指导其进行坐站练习、登台阶练习，以改善下肢肌力。随着病情改善，可尝试无依靠站立，逐渐过渡到步行。患侧上肢主要做各关节的主动练习，加强掌指关节活动与拇指的对指练习，以促进手功能顺利康复。在此过程中，给予详细指导，及时纠正，达到逐步康复。
• 生活自理能力训练：以上肢练习为主。首先学习用手提物、放下，逐步提放较大和较小物件，如皮球、筷子、笔、纸等。练习各种捏握方法，进而学习使用匙、梳、刷子等。在学好抓握的基础上，练习自己洗脸、刷牙、梳头、洗澡，开始时可有人协助，特别是洗澡。
• 心理治疗：对心理、精神、情绪和行为有异常的患者，可进行心理调整或治疗。
• 传统康复疗法：传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，有助促进康复。
• 其他：利用矫形器、假肢及辅助器械等，补偿生活能力和感官的缺陷。

脑干出血的病因有哪些？

脑内的动脉壁薄弱，肌肉和结缔组织较少，出现各种血管病变时易破裂出血。

引起脑干出血的常见原因如下：

• 最常见的原因为高血压导致的血管病变。在长期高血压的作用下，血管壁发生玻璃样变，导致小动脉硬化，血管壁的完整性遭到破坏，出现微动脉瘤，容易诱发破裂出血。
• 血管畸形' target='_blank'>脑血管畸形是脑干出血的病因之一，包括海绵状血管畸形、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等。血管畸形' target='_blank'>脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常，多见于年轻人，发病年龄约为 20～40 岁。
• 其他相对少见的病因包括：脑动脉夹层、血液系统疾病、可逆性脑血管收缩综合征、肿瘤、药物（如可卡因）等。

脑干出血的危险因素有哪些？

• 年龄：年龄增大，脑干出血的发生风险升高；
• 高血压：是脑干出血最常见的危险因素；
• 酗酒；
• 服用华法林等抗栓药物。

脑干出血常见的临床表现有哪些？

脑干出血起病急骤，临床表现因出血量、出血部位的不同而有所差异。

• 脑桥出血主要有如下表现：
  • 头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、四肢瘫等；
  • 出血量少时，患者意识清楚；
  • 出血量大（＞5ml）时，患者很快出现意识障碍、针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直（上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲）、消化道应激性溃疡（如胃出血、便血等）、高热等表现，常在48小时内死亡。
• 中脑出血主要有如下表现：
  • 轻症患者可突然出现复视、眼睑下垂、一侧或双侧瞳孔扩大、眼球不同轴（双侧眼球不在同一水平线）、共济失调（即肢体动作不协调）等；
  • 严重者可很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，迅速死亡。
• 延髓出血少见，主要表现为：
  • 突然摔倒、意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则、心律失常，继而死亡。

脑干出血无特异性预防措施，一般通过控制危险因素的手段，减少出血的发生。

• 控制血压、血糖、血脂；
• 避免情绪激动、劳累。