癫痫是一种慢性疾病，大多数患者可以通过服药可以控制，只需定期随诊就行，但部分患者癫痫反复发作、发作频率或持续时间增加、药物难以控制时，都应及时就诊。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 发作频率较以前增加时；
• 当每次癫痫的发作时间较以前增加时；
• 所服抗癫痫药的血药浓度达标，仍发作每月 4 次以上时；
• 当癫痫发作类型出现变化，有新的发作表现时。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 当癫痫发作时，出现单次发作不能停止、持续 5 分钟以上或发作停止但人不能恢复意识时；
• 当癫痫发作时，导致外伤；
• 当癫痫发作，且合并发热、意识障碍等症状时。

建议就诊科室

• 神经内科
• 神经外科
• 儿科

医生如何诊断难治性癫痫？

医生会通过询问患者或者目击者相关患者的病史、发作时的表现、治疗中的用药情况，可以确诊癫痫，明确发作类型和监测血药浓度。但是难治性癫痫病因较多，需排外假性发作及假性难治，其确诊需要更进一步的检查。

常用的相关检查如下：

• 血药浓度：监测患者目前所用的抗癫痫药物的药物浓度，从而排除医源性难治性癫痫；
• 脑电图：可用于难治性癫痫的确诊，典型的癫痫会有特殊的脑电图表现，但是 35% 的难治性癫痫脑电图也会表现为正常；
• CT、MRI（磁共振成像）、PET-CT 等检查：主要是为了癫痫的定位，确定引起癫痫的原因；
• 血、尿生化检查：可以了解有无内分泌及代谢因素；
• 脑脊液压力成分及压力分析：了解有无慢性感染性疾病。

医生可能询问患者或患者家属哪些问题？

• 有什么症状？严重程度如何？每次持续多长时间？第一次发作时什么时候？
• 多久发作一次？
• 目前用什么药物控制，服用量及服用时间多久？服药是否规律？
• 曾用过什么药物控制发作？服用量及服用时间多久？服药是否规律？
• 哪些情况下症状会缓解或加重？
• 曾针对疾病做过什么检查？
• 有没有脑肿瘤、脑外伤、肝肾疾病、内分泌系统等病史？
• 有没有家族病史？
• 月经及妊娠病史？生长发育史？
• 平时压力大吗？作息是否规律？

患者可能询问医生哪些问题？

• 我是怎么患上癫痫的？能治好吗？
• 我需要做哪些检查？要吃哪些药？医保能报销吗？
• 目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？
• 我是否需要调整某些生活习惯？
• 这个病有传染或遗传的可能吗？我的家人需要接受筛查吗？
• 用药后什么时候可以减药？怎么减？什么时候可以停药？

积极控制病因，是治疗难治性癫痫的基础。

具体日常注意事项如下：

• 根据医嘱，规律服药；
• 规律锻炼；
• 戒烟、戒酒；
• 合理饮食，避免暴饮暴食或过于饥饿，难治性癫痫儿童应给与生酮饮食（生酮饮食禁忌症除外）；
• 管理好诱发因素：如尽量避免强光、声音的刺激，保证充足的睡眠等；
• 做一些放松练习，如瑜伽和深呼吸，帮助自己缓解压力。

难治性癫痫是指癫痫频繁发作，每月至少 4 次以上，应用适当的一线抗癫痫药物正规治疗，且血药浓度在有效范围内，至少观察 2 年，仍不能控制发作且影响日常生活，无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变的疾病。

• 目前，我国癫痫发病率为 28.8/10 万，约有癫痫患者 900 万人，25%~30% 患者药物治疗无效，发展为难治性癫痫^[1]。
• 其病因目前尚不完全清楚，比较明确的病因包括癫痫类型（不同癫痫类型转变为难治性癫痫的概率不一样）、脑部病理性损害（如海马硬化、脑部外伤、脑肿瘤、结节性硬化等）、脑内存在多耐药基因等。
• 多由难治性癫痫综合征、症状性癫痫、特发性癫痫发展成为难治性癫痫。
• 可表现为一般癫痫的症状，如抽搐、口吐白沫、意识丧失、眼角上翻、大小便失禁等，以及包括各种类型癫痫的发作表现。
• 通过合理且正确运用抗癫痫药物、生酮饮食（是一种高脂肪、低碳水化合物、低蛋白的饮食方案）、外科手术、迷走神经刺激等方法，对患者的治疗有一定疗效。往往药物治疗单药无效，需要联合用药，用药前还需要考虑药物之间的相互作用。
• 该病不仅会造成神经系统功能障碍，严重者还可造成脑功能障碍，危及生命。
• 应积极寻找发病原因，对病因进行干预，可延缓并病情发展。

首先要改善生活方式，如保证充足的睡眠、避免强光及声音的刺激、及时缓解压力等，儿童可以给予生酮饮食，积极处理可能导致难治性癫痫的因素，并寻找病因。合理正规的使用抗癫痫药物治疗，同时可以给予辅助性药物，必要时可行迷走神经刺激、丘脑底核高频电刺激、手术治疗。

药物治疗

• 传统抗癫痫药：包括苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等。传统的抗癫痫药使用时间长，疗效确定，治疗费用低，但部分药物治疗副作用大，部分患者不能耐受。癫痫发作时，因根据癫痫的类型，选择正确的药物进行治疗。

当单一药物控制癫痫时，如果已调至药物的最大耐受剂量，仍不能控制发作，可考虑联合用药。联合用药时要遵循一般癫痫用药的原则，避免同一机制、相同作用或者药代动力学有相互作用的药物联用，一般两种药物联用，最好不要超过三种。

• 新型抗癫痫药：包括加巴喷丁、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦等。与传统的抗癫痫药相比，具有毒副作用小、耐受性好、药物之间相互作用少、一般不需要血药浓度检测的特点，但是价格昂贵，而且在药物的治疗剂量、治疗范围、以及特殊人群中的使用，仍有待进一步评估。对于传统的抗癫痫药物，已使用最大耐受剂量、或者不适用于使用传统抗癫痫药物的患者，可以考虑使用新型抗癫痫药物治疗。

几乎所有的抗癫痫药物，均可以引起不同程度的不良反应，涉及神经系统、消化系统、血液系统、内分泌系统等，包括头晕、乏力、精神症状、恶心、呕吐、白细胞减少、代谢性骨病、皮疹等不良反应，出现严重不良反应时，应立即停用，并积极处理。

• 氟桂利嗪：抑制钙离子内流，防止神经元过度兴奋。
• 乙酰唑胺：非竞争性抑制脑胶质细胞和脉络丛碳酸酐酶，使细胞内 CO₂（二氧化碳）含量增高，钠离子减少，细胞膜稳定性增加。
• 维生素 E：自由基清除剂，有稳定细胞膜作用。
• 别嘌呤醇：降低脑组织的超氧自由基，保护神经元的功能和生物酶的活性。
• 金刚烷胺：该药物与抗癫痫药物联合使用，对治疗难治性肌阵挛及失神发作，疗效较好。
• 甲状腺素：婴儿痉挛症可用。
• 大剂量丙种球蛋白静脉注射。

手术治疗

• 治愈性手术：包括脑叶切除术、脑皮质切除术、大脑皮质切除术，治愈性手术主要是切除致痫灶，当药物及物理方法无法控制癫痫发作时，可以选择；
• 姑息性手术：是指切除癫痫发作的神经传导通路，来控制癫痫发作。该手术包括胼胝体切除术、多处软膜下横切术。胼胝体切除术主要适用于 Lennox-Gastaut 综合征、婴儿痉挛症、跌倒发作、失张力发作的患者；多处软膜下横切术，适用于癫痫病灶位于大脑的功能区域患者，通过切除横行排列的皮质神经纤维，来终止癫痫放电扩散，保留垂直纤维，该纤维可以影响大脑皮质的功能，故对大脑功能影响较小。

放射照射治疗

在癫痫病灶定位后，进行立体定向介导的放射治疗，一般根据病情，来毁损一个结构或两个以上的靶点，从而达到控制癫痫发作。

电刺激治疗

• 迷走神经刺激术：利用植入神经控制辅助装置，对左侧迷走神经进行慢性、间断的刺激，较适用于药物治疗无效、又不适合开颅手术的难治性癫痫患者。迷走神经刺激术治疗癫痫的机制尚不明确，可能与增加脑内抑制性的神经递质，和改变局部脑血流抑制癫痫发作有关^[2]；
• 丘脑底核高频电刺激：丘脑是连接大脑皮层和皮层下的一个中继站，同时是癫痫发作及扩散要通过的路径。在癫痫发作时，高频电刺激可以阻断其发作^[3]。该治疗适用于严重的药物难治性癫痫、尤其部分癫痫大发作者，对 Lennox-Gastaut 综合征也适用，但颞叶癫痫及颅内有占位性病变的除外。

饮食治疗

• 生酮饮食：是由高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质按一定比例搭配的饮食方法，一般食物中，高脂肪与糖水化合物+蛋白质的比例为 4：1，比较适用于儿童难治性癫痫^[4]。在治疗前，进行临床及营养状况评估，排除生酮饮食的禁忌症，生酮饮食因脂肪含量较高，可引起厌食、恶心、腹泻、便秘、高脂血症、酮症等副作用，故因定期随访，监测副作用，根据情况调整。生酮饮食治疗无效时，可通过逐渐降低比例到恢复正常饮食，如果有效，可以维持 2~3 年，部分患者还可延长治疗时间。

 疾病发展和转归

难治性癫痫患者，部分可以得到较好的控制。因为难治性癫痫是个慢性病程，早期积极治疗，并寻找病因，加以干预，都可以改善其结局，并延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。

病因较多，部分未明。需确定的是医源性难治性癫痫，还是真性难治性癫痫。医源性难治性癫痫一般与发作分型不确切、用药量不足、病人依从性差等有关，这类难治性癫痫，只要纠正相应因素就可解决；而真性难治性癫痫，则可能与先天性遗传变异、脑部病理损害、耐药基因、诱发癫痫的因素持续存在等有关。

难治性癫痫的常见原因有哪些？

医源性难治性癫痫

• 发作分型不确切：癫痫发作的类型多种多样，而药物治疗的有效性与癫痫类型关系密切，所以，发作分型是正确选药的基础；
• 用药量不足：患者因担心药物的不良反应或不按时服药，导致药物不能达到有效血药浓度；
• 病人依从性差：患者日常生活无规律、长期熬夜、缺乏睡眠、过度疲劳、酗酒等，可导致该病的发作，并难以控制。

真性难治性癫痫

• 先天性遗传变异：与基因异常有部分联系，一些基因发生突变，可导致大脑皮质发育不良，从而引起发病，如婴儿痉挛症。
• 脑部原发性的结构异常或者病理损害：如先天性脑皮质发育不良、多脑回等，继发性脑损害主要有海马硬化，并伴或不伴有海马以外结构病理性损害。
• 脑内存在多耐药基因：
  • 难治性癫痫的一个普遍特征，是对于不同作用机制的抗癫痫药，存在一定程度的耐药性。这涉及的机制主要与两种假说有关。
  • 一种是目标假说，即药物作用靶点改变，靶点的结构、功能、位置等改变，都可以引起抗癫痫药的结合或者敏感异常，靶点的变化可以是先天性遗传基因的作用，也可以是癫痫发作或者药物治疗后获得。
  • 第二种假说是多药物转运体假说，抗癫痫药物必须通过血脑屏障（大脑的保护屏障）才能发挥作用，在癫痫患者中，血脑屏障可以产生较多的多药物转运体，可以阻止抗癫痫药物进入或者将药物泵出血脑屏障，从而减低抗癫痫药物的浓度，导致耐药。
• 诱发癫痫的因素持续存在：如焦虑等社会心理障碍。

哪些人更易患难治性癫痫？

• 年龄依赖性癫痫性脑病的患者：该患者存在复杂部分性发作、婴儿痉挛症、及 Lennox-Gastaut 综合征等；
• 发作频繁，每次发作症状重和持续时间长的患者；
• 1 岁内发生癫痫的婴儿；
• 发病年龄晚或用药不当、迁徙日久不能控制癫痫发作的患者；
• 伴智力及精神障碍的患者；
• 不适当的多种药物合并运用的患者；
• 对合并的精神心理因素认识不足，长期持续心理紧张患者；
• 有明确的病因患者：尤其是先天性代谢异常、颅内发育异常及脑外伤等。

由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样。

难治性癫痫的常见症状有哪些？

难治性癫痫可以表现为各种类型的癫痫症状。儿童以 Lennox-Gastaut 综合征为主；婴儿以痉挛症为主；成人以常见的复杂部分性发作为主。

• Lennox-Gastaut 综合征：是一种与年龄有关的癫痫综合征，常在幼儿时期起病，发作形式多样，智力发育受影响，最常见的发作类型为强直发作、不典型失神发作和失张力发作。也可见到肌阵挛发作、全身强直-阵挛发作和部分性发作。
  • 肌阵挛发作：面部、肢体或躯干突然抽搐，发作时，不伴有意识丧失；
  • 无张力性发作：肢体突然失去张力，不能维持姿势，可表现为倒地；
  • 强直性发作：肌肉强直性收缩，维持一个姿势，意识丧失，发作期间，可出现遗尿、眼球翻动等；
  • 不典型失神发作：表现为片刻的发呆、发怔、两眼失神、动作停止、跌倒、突然张口、流涎等。
• 婴儿痉挛症：主要为婴儿期起病，又称婴儿点头痉挛，伴有智力低下。
  • 鞠躬样痉挛；
  • 点头样痉挛；
  • 闪电样痉挛：可表现为突然头向一侧或一侧肢体抽搐、眼球上翻、头向后仰、伸脚、角弓反张。
• 复杂部分性发作
  • 特殊感觉性发作：如幻嗅（钩回发作）、幻视（视物变大、变小、变远、变近和失真感）、幻听及幻味等；
  • 内脏感觉性发作：如胸腹热气上涌感、心悸、腹痛、便急感等；
  • 记忆障碍发作：如陌生感、熟悉感（似曾相识、旧地重游等）；
  • 情感障碍发作：如恐惧、焦虑、欣快、愤怒等；
  • 思维障碍发作：如强迫思维、妄想等；
  • 自动症：简单的自动症表现行为自动症、口咽自动症；复杂的自动症表现夜游症和漫游症等。

难治性癫痫可能会引起哪些并发症？

• 癫痫持续状态：较普通癫痫，难治性癫痫更容易发展为癫痫持续状态。而癫痫持续状态可导致不可逆脑损伤，致残率和死亡率很高；
• 抑郁症：难治性癫痫长期反复发作，影响日常生活，极易影响患者的心理状态，出现抑郁、焦虑情绪，严重时，有自杀倾向或自杀行为；
• 外伤：癫痫难以控制，且频繁发作，极易导致跌倒，发生外伤；
• 智力发育迟滞：尤其对儿童难治性癫痫来说，长期反复发作，严重影响脑功能；
• 猝死：控制差的癫痫发作，易伴发肺水肿、发作中窒息、自主神经性发作导致心律失常、抗癫痫药物的副作用等情况，均可能导致发作中或发作后的突然死亡。

除了年龄和家族病史之外，多数病因是可以控制的。做到以下几点，可以预防难治性癫痫的发生，并延缓病情进展：

• 规律锻炼；
• 健康饮食；
• 戒烟、戒酒；
• 积极治疗原发病；
• 定期监测药物浓度；
• 保证充足睡眠，并及时缓解压力。