出生时即出现大片棕色或棕黑色斑片，其上有或无毛发者，应及时就医，由医生进行相关评估。

哪些情况需要及时就医？

如出现以下情况应及时就医：

• 出生后即出现大片棕黑色斑片，尤其是位于中线部位及有卫星灶者；
• 皮损生长迅速、颜色加深；
• 皮损处瘙痒或疼痛；
• 皮损表面糜烂、溃疡或出血；
• 皮损处卫星灶增多、表面出现大小不等的结节。

如出现以下情况应立即就医或拨打 120：

• 患者出现头痛、嗜睡、呕吐、易怒、头围增大、癫痫等神经症状。

建议就诊科室

• 皮肤科
• 整形外科
• 神经内科
• 神经外科

医生如何诊断？

本病的诊断主要以临床为主，医生根据患者出生时就出现的症状，结合典型的临床表现，一般可明确诊断。但继发的病变则需依靠一些检查手段帮助判断。偶尔本病需与丛状神经纤维瘤相鉴别。

常用的辅助检查包括：

• 皮肤镜：该检查为无创性检查，鉴于本病有转变为恶性黑素瘤的风险，当临床医生怀疑皮损有恶变可能时，可先行此检查初步排除。
• 皮肤组织病理检查+免疫组织化学染色：诊断恶性黑素瘤的金标准，当临床医生高度怀疑恶变可能（如皮损表面出现丘疹、结节），或经过皮肤镜检查仍不能排除恶变时，需行此检查确诊。
• 脑和脊柱磁共振成像（MRI）检查：MRI 可辅助诊断是否并发神经皮肤黑变病，尤其对于无症状者具有极高的诊断价值。
• 神经系统检查：临床医生应建议患者前往神经内科，定期进行头围测量、神经系统检查和发育的评估，以排除神经皮肤黑变病。

医生可能询问患者哪些问题？

• 皮损是什么时候出现的？出生时就有吗？
• 有家族史吗？
• 皮损发展的快吗？
• 皮损处有什么感觉吗？有瘙痒或疼痛吗？如果有，有逐渐加重吗？
• 皮损处出现过糜烂、溃疡或出血吗？
• 颜色有加深吗？卫星灶有增多吗？
• 有癫痫病史吗？
• 看东西模糊吗？
• 有头痛、呕吐、嗜睡、走路不稳的表现吗？

患者可以咨询医生哪些问题？

• 为什么会得这个病？
• 皮损还会继续变大吗？
• 有什么危害或并发症吗？
• 有什么治疗方案吗？需要做什么检查？愈后效果如何？
• 听说这个病会转变为恶性黑素瘤，需要做手术切除吗？需要全部切除吗？
• 孩子多大可以手术？是局麻还是全麻？手术期间注射的麻药对孩子有影响吗？冬天做还是夏天做？
• 可以做激光或冷冻吗？
• 手术会留瘢痕吗？留的瘢痕是什么样的？
• 什么情况下提示恶变的可能？
• 还会复发吗？会遗传吗？
• 如果再要一个孩子，还是会这样吗？
• 这个病可以预防吗？产前诊断可以查出来吗？
• 日常生活中要注意些什么？

鉴于本病有恶变的风险，故日常生活中，患者及家长应细心留意皮损的变化，定期门诊复诊，定期行神经系统检查及 MRI 检查。手术治疗患者术后需注意手术切口的护理，减少并发症的出现。

具体日常注意事项如下：

• 定期门诊复诊：患者及家属应于皮肤科、整形外科或神经内科定期复诊，以及时发现恶变或并发症的出现，可拍照进行皮损的前后对比。
• 有变化及时就医：皮损一旦出现迅速增大、出血、溃疡、疼痛、表面有结节或丘疹、卫星灶增多等变化时应及时就医。
• 术后护理：术后应减少活动，尤其避免剧烈运动，加强营养，避免辛辣刺激食物，保持心情舒畅，作息规律，伤口如有渗血渗液伴疼痛难忍应及时就诊。
• 心理干预：本病对患儿的身心健康有极大的影响，临床医生及家长应注意患儿的心理及情绪变化，与其加强沟通交流，善于引导患儿，增加陪伴患儿的时间，消除其自卑心理。

先天性巨痣属于黑色素细胞痣，是一种出生时即存在的黑色素细胞病变，为较少见的先天性皮肤良性肿瘤，成年后皮损可达到 2 0厘米及以上，临床罕见。

• 较为罕见，发病率约在 1/2 万～1/50 万之间^[1][2]，男女比例在 1：1.17~1：1.46 之间^[2]。被认为是恶性黑素瘤发生的危险因素之一，有研究报道恶变的风险为 5%~10%^[2]，但具体发生率尚存在争议。
• 与 NRAS 基因的功能获得性突变有关，导致胚胎时期成黑素细胞增生异常。
• 根据解剖位置的分布可将此病分为 6 类，称为“6B 分类法”：bolero（波蕾若短外套区，累及上背部和颈部），back（累及背部）, bathing-trunk（泳裤区，累及生殖器区域和臀部），breast/belly（累及乳房/腹部）, body extremity（累及四肢），body（累及躯干）^[1]。
• 主要表现为皮肤境界清楚的棕黑色斑片，表面呈斑点状或凸起、多毛，常累及躯干部位，周围有多发的卫星灶，部分患者可自觉瘙痒甚至出现糜烂溃疡。
• 主要以手术切除及定期临床随访为主。手术切除与皮损的大小和位置、恶变的风险、所需手术的技术难度、心理影响及美容需求有关。但即使手术切除也并不能消除恶变的风险，且手术带来的痛苦及术后的瘢痕、挛缩等也为患者带来了极大的困扰。
• 本病严重影响美观，尤其对于皮损广泛者及位于暴露部位（如面部）者，可给患者及其家人造成巨大的精神压力及心理负担。此外，本病有发展为恶性黑素细胞瘤、神经皮肤黑变病等疾病的风险。
• 本病尚无有效预防手段，除影响美观及心理健康外，还有恶变为恶性黑素瘤及神经皮肤黑变病的风险，一旦恶变，预后极差。患者及家属应做到长期临床随访，有变化及时就医，做到早发现、早治疗。

本病的治疗包括手术切除、非手术治疗、心理干预及临床随访。

本病虽为恶性黑素瘤的危险因素，但两者之间的确切相关程度及恶变的风险尚存在争议，故而目前学术界对本病的治疗意见也不统一。有学者认为本病有恶变的风险，应早期将皮损完全切除；有些则认为恶变风险较低，没有必要完全切除，且切除所带来的痛苦及瘢痕，会给患者及家属带来巨大的心理阴影。

事实上完全切除很难实现，即便彻底切除也无法完全避免将来发生恶性黑素瘤的风险。所以定期临床随访及心理干预是关键。

手术治疗

手术指征以及手术时机主要受皮损的大小和位置、恶变的风险、所需手术的技术难度、心理影响及美容需求的影响。在原有皮损的基础上有发展为恶性黑素瘤的趋势，是手术的唯一绝对指征。

• 手术治疗方法包括分次切除、切除后植皮及使用组织扩张器后切除。
• 有文献报道分次切除是治疗本病的一种有效方法，与其他手术方法相比具有一定的优越性。该技术简单、手术时间短，在多数情况下无需住院即可进行。病人耐受性好，恢复速度快，并发症少。
• 皮肤移植物或组织扩张器如果发生裂开或感染，后果会更加严重。扩张器的并发症发生率在 13%~20% 之间，如扩张时疼痛、定位不良、挤压、感染等。
• 分次切除最终的结果是一个线性疤痕，与扩张器和皮瓣留下的多个广泛的疤痕，以及移植引起的色素不均匀及挛缩等相比，分次切除更可取^[5]。但分次切除技术对于某些解剖区域并不是最佳的选择，如头面颈部，这些部位的皮损最好使用组织扩张技术。

非手术疗法

包括磨削术、刮除术、化学剥脱及剥脱性激光治疗（如二氧化碳激光或铒：钇铝石榴石激光）。然而以上方法往往只能破坏表皮及真皮浅层的黑素细胞，治疗后痣细胞通常仍会保留在真皮中^[1]。

药物治疗

• 有学者提出，可使用 NRAS 抑制剂（曲美替尼：trametinib）治疗与潜在 NRAS 基因突变相关的先天性巨痣，该药可靶向针对 MAPK 信号通路，然而目前还没有临床研究来证实这一想法。
• 基于临床前研究的证据，内皮素-1 受体拮抗剂已被提出作为先天性巨痣的一种治疗方法^[1]。

定期临床随访

• 无论采用何种治疗方法，患者都应该定期接受皮肤检查和全身体格检查。
• 临床医生应指导患者和家长学会进行皮肤自我检查，可定期拍照进行对比，一旦有皮损迅速增大、颜色加深、出血溃疡、表面出现丘疹或结节、卫星灶增多等变化应立即就医。
• 伴多发卫星痣，或皮损位于中轴部位的患者有发生 NCM 的风险，应该定期进行头围测量、神经系统检查和发育评估。无论有无神经系统症状，均应对其脑和脊柱行 MRI 检查。

疾病发展和转归

本病除影响美观及心理健康外，还有出现恶性黑素瘤及神经皮肤黑变病的风险，一旦恶变，预后极差。早期手术治疗是常用的治疗手段，但即便完全切除皮损仍有恶变的风险，故患者及家属应做到长期临床随访，有变化及时就医，做到早发现早治疗。

本病主要与体细胞基因的功能获得性突变有关。

常见原因有哪些？

主要与 NRAS 基因的功能获得性突变有关，该突变可影响微管相关蛋白激酶信号传导通路，从而导致胚胎成黑素细胞的异常增生^[1]。

哪些人容易患病？

尚不明确本病的高危人群及危险因素。

本病通常表现为境界清楚的棕色斑片，表面呈斑点状或凸起、多毛，常累及躯干部位，周围有多发的卫星灶，部分患者可自觉瘙痒甚至出现糜烂溃疡。本病严重影响患者心理健康，并且有发展为恶性黑素瘤、神经皮肤黑变病等疾病的风险，可危及生命。

常见症状有哪些？^[2]

• 境界清楚的棕色、黑色斑片：本病常表现为境界清楚的棕色、棕黑色或黑色斑片，新生儿患者的皮损颜色通常较浅。皮损呈斑点状或凸起，表面可呈丘疹样、粗糙、疣状或者呈脑回状。
• 躯干常受累：本病尽管任何部位都可能受累，但最常见的部位为躯干，其次为四肢、头部，通常不止累及一个身体节段。
• 表面多毛：本病皮损常伴发多毛、毛发粗黑。新生儿皮损处毛发通常较少甚至没有可见的毛发。
• 卫星灶：高达 78% 的患者皮损周围有多发的小卫星灶，甚至可累及口腔及趾部。
• 瘙痒：本病多数患者无症状，部分可自觉瘙痒，可能与皮损部位皮脂腺、汗腺等附属器功能受损，进而引起干燥、少汗症，从而刺激了传入神经纤维有关。
• 糜烂溃疡：痣细胞的存在可导致正常皮肤结构受到破坏，造成皮肤脆弱，最终出现糜烂甚至浅表性溃疡的表现。

可能引起哪些并发症？

恶性黑素瘤

恶性黑素瘤除发生在皮肤外，还可发生在胃肠道黏膜、腹膜后及中枢神经系统。虽然本病被认为是恶性黑素瘤的危险因素，但具体发生率尚存在争议^[2]。有报道称本病转变为恶性黑素瘤的风险为 5%~10%^[2]。恶变的风险与以下因素有关：

• 有多个卫星灶、病变发生在脊柱旁或位于中线的位置（如背部、颈部或头部），发展为黑素瘤的概率更高^[2]。
• 儿童早期发展为黑素瘤的风险增加，国外研究发现，70% 与本病相关的黑素瘤是在青春期前诊断的^[3]。有研究对 289 例先天性巨痣患者进行总结发现，50% 的黑素瘤在 5 岁前被诊断^[4]。

神经皮肤黑素病（NCM）

本病转变为 NCM 的发生率约 4.5% ~ 11.4%。NCM 可累及中枢神经系统，是皮肤和中枢神经系统中的黑素细胞增生，包括软脑膜黑变病和中枢神经系统黑变病。

NCM 可能无症状或有症状。临床症状通常在 2 岁前出现，主要是由于脑室系统孔、蛛网膜下腔阻塞或蛛网膜黑素细胞增生，造成颅内压增高所致，主要有：

• 神经体征和症状包括头痛、嗜睡、呕吐、易怒、头围增大、癫痫、视神经乳头水肿、脑神经麻痹等。
• 疾病逐渐进展可出现共济失调、膀胱和/或胃肠道功能障碍。也有报道可出现严重的慢性精神病。

发生 NCM 的危险因素包括：

• 位于后部中轴部位(头部、颈部和椎旁区域)的巨痣；
• 有较多的卫星灶。

症状性 NCM 的预后较差。半数以上的患者在出现症状后三年内死亡，70% 在 10 岁之前死亡，平均死亡年龄为 4.5 岁^[2]。

其他可能的合并症

• 弥漫性脂肪瘤病；
• 颅骨肥厚；
• 四肢萎缩、骨骼不对称、脊柱侧弯；
• 尿路异常；
• 蒙古斑；
• 蛛网膜囊肿、脉络膜丛乳头状瘤、小脑星形细胞瘤等。

以上并发症的发病概率极低且随机发生^[2]。

本病为体细胞突变导致的疾病，并非遗传病，不能通过产前诊断检测，目前尚无有效预防手段。

感谢北京大学第一医院皮肤科 王瑞医生 参与本文撰写